Erfaring med langvarig bruk av leflunomid (Arava-legemiddel) hos pasienter med aktiv reumatoid artritt

Kompleksiteten i behandling av reumatoid artritt (RA) er forbundet med utviklingen av kronisk autoimmune betennelse i synovialmembranen av ledd og utvikling av aggressiv synovitt, skade leddbrusk og bein hoder av små og store ledd. Sykdommen er progressiv i naturen med konstant vedvarende aktivitet av betennelse i mange år og tiår [1]. Ikke-steroide (NSAID) og steroide (GC) antiinflammatoriske legemidler gir bare en midlertidig reduksjon av smerte og kliniske manifestasjoner av aktivitet. Høydepunktet i forekomsten av RA er 45-55 år, noe som skaper ytterligere vanskeligheter for legen i behandling. RA-pasienter trenger konstant antiinflammatorisk behandling i mange år. Den eldre kontingenten er en gruppe med økt risiko for utvikling av komplikasjoner av NSAIDs og i forbindelse med alder, og i forbindelse med hyppig tilstedeværelse av komorbiditet og bruk av narkotika for deres årsak [2]. Basislinje (langsom frigjøring) anti-inflammatoriske medikamenter (DMARD) er i stand til en begrenset antall tilfeller for å fremkalle utvikling av klinisk remisjon i RA, men de i større grad enn HA og NSAIDs hemme aktiviteten av synovitt og bremse utviklingen av degradering av [3]. Likevel krever behandling av en bestemt pasient i 10-20 år ikke bare effektiv undertrykkelse av sykdommens viktigste manifestasjoner, men også muligheten for langsiktig bruk av legemidlet. De fleste DMARDs (gullsalter, D-penicillamin, alkylerende cytostatika) er svært effektive i RA, men kun 30-50% av pasientene tolererer denne typen terapi i mer enn 12 måneder. Videre, med økende varighet av behandling av noen av disse stoffene (gullsalter, D-penicillamin, cyklofosfamid, prospidin) utvikle alvorlig og potensielt livstruende komplikasjoner ( "gyldne" nyre "gyldne" lys, membranøs glomerulonefritt, myastenisk syndrom, medikament erythematosus, hemorragisk blærebetennelse, blærekreft, etc.). Metotreksat de siste årene brukes oftest som DMARD i RA, som er forbundet med effektiviteten hos de fleste pasienter og relativt god toleranse i mange måneder og år hos de fleste pasienter. Sulfasalazin er også kjennetegnet ved god tålbarhet i RA, men å være meget effektiv i seronegative tilfeller av sykdommen, er det ikke alltid mulig å oppnå en 50% forbedring kriterier fra American College of Rheumatology (ACR) med aktive seropositive tilfeller. Derfor, så vel som plaquenil, brukes sulfasalazin hovedsakelig i kombinasjonen av grunnleggende terapi av RA. Graden av toksisitet av DMARDs bestemmes ikke så mye av hyppigheten av utvikling av milde eller moderate bivirkninger som bare krever midlertidig avbrudd i behandlingen, som ved hyppigheten av de endelige legemiddeluttakene på grunn av intoleranse. Derfor er utviklingen av effektive metoder og den sikreste terapien svært viktig for klinikere, reumatologer.

Fremskritt i studiet av grunnleggende patogenesen av RA og forstå rollen av proliferasjonen av aktiverte T-lymfocytter, for å indusere utviklingen av hypersensitivitetsreaksjoner av Th1-mekanisme (syntese av TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4] som utskiller nevrotransmittere regulere funksjonene i - celler, makrofager, fibroblaster (syntese av proinflammatoriske mediatorer), gjorde det mulig å bestemme nøkkelrollen til disse cellene i utviklingen og progresjonen av reumatoid synovitt [5,6].

Leflunomid (Arava) (produsert av legemiddel firma Aventis, Tyskland) - et medikament utviklet spesielt for å behandle RA, hemmer enzymet degidroorotatdegidrogenazu er nødvendig for syntesen av uridinmonofosfata. En reduksjon i syntese av pyrimidinukleotider fører til inhibering av proliferasjonen av aktiverte T-celler i G1-fasen av cellecyklussen [7]. T-celle autoimmun respons er endret: syntesen av proinflammatoriske cytokiner er hemmet, syntese av antistoffer av B-celler er redusert [8]. Under påvirkning av leflunomid oppstår inhibering av transkripsjonsfaktoren NF-KB [9] (en faktor som er nødvendig for aktivering av gener som koder for syntese av inflammatoriske mediatorer), hemning av COX-2 [10], hvis syntese adhesjonsmolekyler [11], økes produksjons TGFb cytokiner [12], blokkering av proliferasjonen av T- og B-lymfocytter.

Leflunomid er en "prodrug", i mage-tarmkanalen og plasma raskt omdannes til den aktive metabolitten - malononitrilamid (A77 1726) som har, i motsetning til leflunomid, åpne side aromatisk ring. Det er ved virkningen av den aktive metabolitten A77 1726 at den terapeutiske aktiviteten til leflunomid er mediert. Under påvirkning av A77 1726 reduseres antall celler ikke. Leflunomid påvirker ikke human fagocytose [13] og reduserer ikke produksjonen av IL-4 eller IL-2 reseptorer [14]. Alle de ovennevnte egenskapene gjør det mulig å behandle leflunomid som en immunmodulator i stedet for som en immunosuppressiv [15]. I tillegg er leflunomid i stand til å hemme syntesen av COX-2, som påvirker balansen mellom prostaglandiner i inflammasjonsområdet [10,16].

Halveringstiden til leflunomid varierer fra 14 til 18 dager. Avledet stoff gjennom nyrene og mage-tarmkanalen i like store mengder [17,18]. Bivirkninger av behandling med leflunomid er observert hos> 5% av pasientene og er hovedsakelig milde eller moderate [17,19]. Ifølge moderne data, er bruk av leflunomid ikke kombinert med økt risiko for ondartede neoplasmer [20]. I september 1998 ble Leflunomide godkjent av US Food and Drug Administration for bruk i RA; Siden den tiden er det over 200 000 pasienter i verden som tar et stoff for behandling av RA [21].

Legemidlet Arava (leflunomid) har nylig blitt brukt til å behandle RA i vårt land. I våre tidligere innlegg [22] presenterte vi erfaringen med å behandle dette legemidlet hos 50 pasienter med aktiv RA i 18 måneder. Hittil er det oppnådd erfaring med behandling av pasienter med RA i 3 eller flere år, som vi ønsker å reflektere i denne artikkelen.
Arava ble foreskrevet til 50 pasienter med aktiv RA. Denne gruppen av pasienter var hovedsakelig representert av kvinner (92% av pasientene); 84% av pasientene var seropositive for reumatoid faktor (RF); Gjennomsnittsalderen til pasientene var 54,5 ± 12,4 år; i 30% av pasientene var varigheten av RA på tidspunktet for utnevnelsen av Arava mindre enn 3 år, i 46% - 4-10 år og i 24% - mer enn 10 år. Hos 70% av pasientene ble III-IV radiografiske stadier registrert. Med unntak av 2 pasienter var RA-aktivitet i klasse II - III, og i henhold til kriteriene for den europeiske antirheumatiske ligaen (EULAR) ved hjelp av DAS-aktiviteten (DAS), hadde alle pasienter moderat og høy RA-aktivitet. Ekstra-artikulære manifestasjoner av begynnelsen av behandlingen var 35 pasienter (70%) og var representert: obschekonstitutsionalnymi symptomer (feber, lymfadenopati, anemi, vekttap) i 56% reumatoide knuter i 14% manifestasjoner vaskulitt og polynevropati i 44% av pasientene, I 1 tilfelle skjedde Sjogrens syndrom, i 1 - perikarditt ble detektert og i 1 - myokarditt.

33 pasienter i denne gruppen (66%) var over 50 år. Gjennomsnittsalderen var 61,03 ± 8,17 år (M ± d), mens 15 pasienter (46%) var under 60 år, 11 pasienter (33%) var under 70 år og 7 - (21%) - over 70 år gammel Seropositive for reumatoid faktor (RF) var 88% av eldre pasienter, sykdomsaktivitet fra DAS 75% av dem tilsvarte et høy grad, ekstra-artikulære manifestasjoner ble påvist på toppen Arava terapi 64%. Blant eldre pasienter ble det observert en comorbid patologi i fordøyelsesorganene hos 14 pasienter: en historie med magesår eller henholdsvis 12 duodenalsår hos 3 og 4 pasienter; erosiv gastritt hos 2 pasienter; Hos 6 pasienter ble kliniske og ultralyds tegn på kolelitiasis og kronisk cholecystitis påvist. Den urogenitale patologien var hovedsakelig representert ved urolithiasis (10 pasienter). I fem tilfeller ble sykdommer hos kjønnsorganene registrert: livmorfibroider, endometriose - hos henholdsvis 4 og 1 pasient. 2 pasienter hadde kronisk enkel bronkitt uten forverring, 1 hadde bronkiektase, i 1 pasients historie hadde infiltrativ tuberkulose. Arteriell hypertensjon oppsto hos 13 pasienter.
Legemidlet ble administrert i henhold til standardskjemaet: de første 3 dagene ved 100 mg / dag, deretter ved 20 mg / dag. Dosen minskade midlertidig hos noen pasienter til 10 mg / dag. med utseendet av intoleransreaksjoner. Effektiviteten av Arava ble vurdert ved å påvirke aktivitetshastighetene og utviklingen av RA.

Bedømmes graden av ledd syndrom (antall smertefulle og betente ledd, smerteintensitets og samlet visuell analog skala helse, Ritchie indeks), varighet av morgenstivhet, funksjonell status av pasienter (Lee test, spørreskjemaer helsetilstand - HAQ), ble radiografisk progresjon bestemt ved den modifiserte kontakt Metoden til Sharpe [23] med teller antall erosjoner i hender og føtter og graden av innsnevring av fellesrommet; å vurdere hastigheten på progresjon av ødeleggelse og innsnevring av leddsprekkene som benyttet progresjonskoeffisienten (CR.). Tilstedeværelsen og dynamikken til ekstraartikulære manifestasjoner ble vurdert klinisk og ved hjelp av radiografiske og ultralydsmetoder. ESR, CRP, samt biokjemiske, kliniske blodparametre og urinanalyse ble vurdert av laboratoriet.

Utseendet til Arava-effekten er notert 4-5 uker etter starten av behandlingen hos de fleste pasienter. Etter 1 måneders behandling observeres en reduksjon i aktivitetsparametere med 20-70% hos 24% av pasientene, og etter 4 måneder - allerede hos 72% av pasientene. Videre, i halvparten av pasientene, ved den fjerde månedens behandling, oppnår effektiviteten en forbedring på 50-70% (gode og svært gode behandlingseffekter). Etter 12 måneders behandling er Arava effektivisert i mer enn 90% av pasientene, og forblir på samme nivå med fortsatt behandling i lengre perioder.

Vurdering av dynamikken i sykdomsaktivitetsindeksen (DAS) i sine forskjellige modifikasjoner [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, kan ses at etter 6, 12, 18, 24 og 36 måneder reduserte Arava signifikant sykdomsaktiviteten, og alvorlighetsgraden av DAS-reduksjonen tilsvarer den gode effekten av terapi (EULAR-kriteriene). Så etter 6 måneders behandling med Arava ble klinisk og laboratorisk remisjon i henhold til EULAR-kriteriene oppnådd hos 13% (DAS28) - 30% (DAS4) av pasienter, etter 12 måneders behandling mer enn hos 1/4 av pasientene og etter 1,5 år - mer enn 50% av pasientene, som sammenfaller med effektiviteten av Arava ved ACR-kriterier.

Det skal bemerkes at Arava-effektiviteten hos de fleste pasienter forblir i nivå med 70% reduksjon i antall smertefulle og betente ledd, nivået av ESR og CRP, og under behandling i 3 år. Når man sammenlignet utviklingshastigheten og alvorlighetsgraden av Arava-effekten i en gruppe over 50 år med hele gruppen som ble behandlet med Arava (50 pasienter), var det ingen store forskjeller i effektiviteten av behandlingen i de to gruppene, selv om effekten fortsatt er noe mindre uttalt hos eldre i løpet av den første behandlingsmåneden.. Imidlertid, etter 4 ukers behandling, reduserte antall inflammerte leddene (BC) med = 20%, og den positive dynamikken til de gjenværende parametrene for artikulær syndrom nærmet seg en moderat effekt i henhold til ACR-kriteriene. Hos eldre pasienter er smertesyndrom mindre redusert (Richie-indeks - graden av leddsmerter på palpasjon og smerte nivå på en 100 mm visuell analog skala - VAS). Dynamikken i DAS4- og DAS28-aktivitetsindeksene i gruppen eldre pasienter gjenspeiler også den samme effekten av Arava hos pasienter i ulike aldre.

Vi har allerede rapportert at Arava senker røntgenprogresjonen, og en kraftig reduksjon i utseendet på nye erosjoner i leddene av hender og føtter ble registrert allerede etter 6 måneder fra starten av behandlingen, mens ved bruk av andre DMARDs er en klar nedgang i utviklingen av ødeleggelse observert ved 12 måneders kontinuerlig behandling [22]. Vi har også beskrevet et tilfelle av beinreparasjon hos en pasient med langvarig aktiv RA etter 18 måneders behandling med Arawa på bakgrunn av utviklet remisjon [31]. Med forlenget behandling av Arawa opptil 36 måneder hos 3 pasienter, var det en liten økning i antall bein erosjoner (1-2 over 12 måneder), og i andre tilfeller forekom ikke ny erosjon i små ledd.

Det skal bemerkes at Arava er godt tolerert både i tidlig og sent perioder av bruk. De fleste uønskede reaksjoner utvikles i løpet av de første månedene av behandlingen. Og hos gruppen eldre pasienter viste bruk av leflunomid tilfredsstillende toleranse for legemidlet, selv om det var litt dårligere enn hos gruppen pasienter under 50 år. Utviklingen av ulike ikke-alvorlige bivirkninger, som ikke alltid var forbundet med inntak av Arava, ble observert hos 89% av pasientene (29 pasienter). Det er hos eldre pasienter at symptomene på intoleranse karakteristisk for Arava oftere utvikles. Allergiske manifestasjoner av hudlokalisering (kløe, mindre ofte med utslett) hos 67% av pasientene, samt dysfunksjon i mage-tarmkanalen (diaré, flatulens, kvalme) hos 16 pasienter (48%) var de hyppigste og definitivt relatert til behandlingen som ble utført. Hos eldre pasienter ble vi tvunget til å avbryte Arava i 6 tilfeller på grunn av vedvarende kløe og i 1 tilfelle på grunn av tilbakevendende diaré med moderat intensitet, til tross for midlertidige forstyrrelser i behandlingen, og reduserte dosen til 10 mg / dag. og behandling av symptomer på intoleranse. Hos personer under 50 år var disse uønskede symptomene mindre vedvarende og forsvant gradvis uten den endelige avskaffelsen av Arava. Halvparten av pasientene som Arava ble kansellert på grunn av kløe, hadde en historie med allergiske reaksjoner mot andre grunnleggende legemidler, som bør tjene som veiledning for at legen skal være mer oppmerksom på slike pasienter. Hos 4 eldre pasienter var det en økning i konsentrasjonen av serumtransaminaser, alkalisk fosfatase, g-glutamyltranspeptidase med mer enn 1,5 ganger, men under ingen omstendigheter var dette årsaken til at behandlingen ble avsluttet og ble utført uavhengig. Økt hårtap ble observert oftere hos unge, men det var også hos 5 pasienter eldre enn 50 år. Når dosen ble redusert eller behandlingen ble avbrutt i opptil 3-4 uker, ble hårtapet stoppet og når behandlingen ble gjenopptatt, oppsto den ikke lenger.

Influenssyndrom (influensasyndrom) forbundet med å ta stoffet, manifestert av perioder med ubehag, kulderystelser, lavfrekvent feber, myalgi og økt smerte i leddene, utviklet bare hos eldre pasienter (i 3 tilfeller) og skjedde etter en kort pause i behandlingen.
I løpet av 36 måneders behandling av Arawa ble 37 tilfeller av akutte respiratoriske virusinfeksjoner registrert hos 11 pasienter som ikke var langvarige og ikke skiller seg fra respiratoriske sykdommer i historien. 3 pasienter viste tegn på akutt lungebetennelse; 1 pasient hadde dobbeltforverret kronisk pyelonefrit. I alle tilfeller av symptomene på infeksjon ble behandlingen av Arawa avbrutt, antibakteriell behandling ble utført. Etter å ha stoppet smittsomme sykdommen, ble leflunomid gjenopptatt. Hyppigheten av smittsomme sykdommer på bakgrunn av Arava var ikke avhengig av pasientens alder.
Utviklingen av smittsomme sykdommer, forbigående økning i leverenzymer, kortvarig ustabil hypertensjon, indikerer bare en mulig eller uvurderlig forbindelse med legemiddelinntaket (tatt hensyn til den langsiktige NSAID-administrasjonen, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer og samtidig behandling). Det var ingen alvorlig løpet av smittsomme sykdommer, uttalt leverfunksjon, en vedvarende økning i blodtrykket, resistent mot antihypertensive behandling. I observasjonsperioden var det ikke et eneste tilfelle av alvorlige bivirkninger.

I litteraturen er det beskrevet at ca 7-8% av pasientene utvikler arteriell hypertensjon i Arava-bakgrunnen [32], men i vår gruppe av pasienter, uavhengig av alder, ble dette fenomenet ikke observert, selv om 13 pasienter som fikk Arava led av arteriell hypertensjon og fikk antihypertensiv terapi. Utviklingen av nevropati er beskrevet ved bruk av Arava hos eldre: hyppigere sensorisk nevropati og sjeldnere sensor-motorisk nevropati [33,34]. Pasientalderen varierte fra 57 til 78 år, gjennomsnittlig varighet av behandling ved tidspunktet for de første manifestasjonene av nevropati var 7,5 måneder. (fra 3 uker til 29 måneder). Alle pasienter gjennomgikk samtidig behandling med ulike legemidler, inkludert antidiabetika (4), statiner (2), almitrin (1). Etter seponering av leflunomid, i halvparten av pasientene, ble symptomene på nevropati redusert. For resten av pasientene forblev de uendret. Dessverre, fra disse rapportene er det vanskelig å forstå sammenhengen mellom denne patologien og inntaket av Arava eller med manifestasjon av samtidige sykdommer (diabetes, aterosklerose).

Arava er således et effektivt grunnleggende middel til behandling av RA-pasienter. Frekvensen av utviklingen av effekten og hyppigheten av utviklingen av intoleranssymptomer, er nesten ikke avhengig av pasientens alder, selv om stoffet i vår gruppe av pasienter oftere måtte avbrytes på grunn av intoleranse hos pasienter over 50 år.

litteratur

1. Balabanova R.M. "Rheumatoid arthritis" i Guide to Rheumatology M., 1997
2. Nasonov E.L. "Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer for reumatiske sykdommer: behandlingsstandard". Russian Medical Journal, bind 9, nr. 7-8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Behandling av ulike varianter av rheumatoid artritt" Moskvas honning. Journal, 1997, nr. 1, 21-26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Analyse av Thl- og Th2-cytokiner som uttrykker CD4 + og CD8 + T-celler i reumatoid artritt ved fiow-cytometri. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Ny innsikt i patogenesen av reumatoid artritt. J Rheumatol 2000; 39: 3-8.
6. Breedveld FC. Ny innsikt i patogenesen av revmatoid artritt. J Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Det immunosuppressive Leflunomid hemmer lymfocyttproliferasjon ved å hemme pyrimidinbiosyntese. J Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulering av B-cellefunksjonen av det immunsuppressive middel leflunomid. Transplantasjon 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Immunsuppressiv leflunomid metabolitt (A77 1726) blokker TNF-avhengig nukleær faktor-kb-aktivering og genekspresjon. J Immunol. 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Aktiviteten til COX - 2 er mer potensial enn induksjon av COX - 1 eller iNOS. Br.J.Rumatol., 1997, 120,49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Ekspresjon av ICAM-1 og MMP-12 i reumatoid synovialt vev etter behandling med leflunomid eller metotrexat. 63 ann. Meet. Amer.Coll.Rumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., et al. En ny mekanisme av det immunomodulerende legemidlet, leflunomid: forsterkning av det immunosuppressive cytokinet, TGF-bl og undertrykkelse av det immunstimulerende cytokinet, IL-2. Transplaht. Proc. 1996,28,3079-3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro-in vitro-oksidasjon brast uten å påvirke overflademarkørmoduleringen. Agenter Handlinger 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Differensielle effekter av cyklosporin og leflunomid in vivo: Transplantasjon 1995 Feb 15; 59: 382-9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: en gjennomgang av bruken i aktiv reumatoid artritt. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Det antiinflammatoriske legemidlet in vitro COX - 2 mer potensielt enn induksjon av COX-1 eller iNOS. Br.J.Rumatol., 1997, 120,49
17. Amitabh Prakash og Blair Jarvis. Leflunomide - en gjennomgang av bruk av aktiv RA. Narkotika 1999; 58: 1137-1164.
18. D. V. Reshetnyak, E. L. Nasonov. Nye retningslinjer for RA-behandling: virkningsmekanismer og klinisk effekt av leflunomid. Vitenskapelig og praktisk reumatologi, 616.72-002.77-08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. To års behandling av aktiv RA med leflunomid sammenlignet med placebo eller mettrexat. Leddgikt. 1999; 42: Abstract.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: til behandling av RA. Narkotika i dag. 2000; 36: 383-394.
21. American College of Rheumatology, Erik Matteson, John J.Cush. Rapporter om leflunimid hepatotoksisitet hos pasienter med RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Et nytt grunnleggende stoff for behandling av revmatoid artritt - Arava (leflunomid): erfaring med mange måneders bruk." Breast Cancer, 2004, vol. 12, nr. 2, s. 124-128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objektivering av manifestasjoner av RA, karakteriserer dens utvikling. I. Metode for kvantitativ vurdering av alvorlighetsgraden av revmatoid artritt og graden av progresjon i leddene i hender og føtter. Problemer. revmatisme 1981; 3: 11-15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al. "The American College of Rheumatology Artritis in Archeology Arthritis" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individuell relasjon mellom progresjon av radiologisk skade og RA. J Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. Den kliniske signifikansen av C-reaktivt protein i RA (litteratur gjennomgang og egne data). Wedge.Med.1997; 6: 34-36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van `t Hof M.A. van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indekser for måling av aktivitet i RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G. L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L. van `t Hof M.A., Kuper H.H. van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. Endrede sykdomsaktivitetspoeng som inkluderer tjueverdig - felles teller. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van't Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Europeisk utvikling mot reumatisme-responskriterier for RA. Leddgikt rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Helbredelse av erosjon i Arava
32. AG på Arava
33. Carulli M.T. "Perifer neuropati: en uønsket effekt av leflunomid?" Reumatologi? 2002? 41: 952-953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin et.al. "Neuropati assosiert med leflunomid: en case-serie" Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Bruk av ortoser: fordel eller skade? 5

2 alvorlig dag obyznanosti- schrodo reumatoid artritt +7

Reumatoid artritt: Metotrexat Vs Arava

Reumatoid artritt (RA) er en autoimmun sykdom med ukjent etiologi, karakterisert ved stadig progressive destruktive lesjoner i leddene og et bredt spekter av ekstra-artikulære (systemiske) manifestasjoner.

Ifølge data fra Verdens helseorganisasjon har RA lenge blitt forvandlet fra et medisinsk til et sosioøkonomisk problem av det 21. århundre. Grunnlaget for denne konklusjonen var følgende fakta.

RA er en utbredt sykdom - mer enn 1% av verdens befolkning lider. Etter 12-15 år fra sykdomsutbrudd, mister ca 70% av pasienten evne til å jobbe, og en tredjedel blir fullstendig funksjonshemmet. Samtidig blir 75% av pasientene deaktivert før pensjonsalderen - kvinner under 44 år og menn under 49 år. Livsprognosen hos pasienter med RA er så ugunstig som med kreft (stadium IV lymfomgranulomatose), insulinavhengig diabetes mellitus, hjerneslag og trivaskulær koronararteriesykdom. Den gjennomsnittlige levetiden til RA-pasienter er 10-15 år kortere enn forventet alder, og 5-års overlevelse med systemiske varianter av denne sykdommen overstiger ikke 50%.

Et annet skuffende faktum anses også å være helt bevist. Med RA var det en 2 ganger økning i dødsfrekvensen fra hjerteinfarkt og hjerneslag i forhold til befolkningen i befolkningen. Dessuten var indikatorene for kardiovaskulær dødelighet hos pasienter med RA høyere enn i en så klassisk risikogruppe som pasienter diabetes mellitus. Det er bemerkelsesverdig at økningen i risikoen for dødelighet fra kardiovaskulære sykdommer kan spores allerede i debut av RA, knyttet til alvorlighetsgraden av artikulært syndrom og seropositivitet for reumatoid faktor, og ikke med klassisk (hypertensjon, røyking, hyperlipidemi, diabetes, etc.) risikofaktorer for aterosklerose.

Den økonomiske skade forårsaket av RA er sammenlignbar med kostnadene ved behandling av koronar hjertesykdom (inkludert CABG kirurgi) og neoplastiske sykdommer. Så ifølge data fra National Institute of Health i USA i 1995 ble 82,4 milliarder dollar brukt på sykdommen i leddene i dette landet. I Vesteuropa er kostnaden for den første RA pasienten 15 000 euro / år.

Siden RAs etiologi er ukjent, gjør dette det umulig å utføre effektiv etiotropisk terapi, rettet rettet mot å kurere lidelse. Den akkumulerte kunnskapen om mekanismer for utvikling av betennelse og autoimmunitet var grunnlaget for utviklingen av begrepet tidlig (senest 3 måneder etter debut av leddgikt) og aggressiv "patogenetisk (grunnleggende) terapi" - behandling med cytotoksiske stoffer (metotreksat, lefluanamid, cyklofosfamid) som kom til reumatologi, hovedsakelig fra onkologi med alle sine åpenbare prestasjoner og like åpenbare mangler.

I løpet av de siste 10 årene har moderne reumatologi gjort et stort skritt i utviklingen og introduksjonen av nyere grunnleggende antirheumatiske stoffer i klinisk praksis, noe som har ført til en betydelig forbedring i livskvaliteten, langsiktig prognose og dermed en økning i pasientens overlevelse. Fra 1985 til i dag har metotreksat (MT) vært "gull" -standarden for behandling av reumatoid artritt (RA). De utvilsomt fordelene med dette stoffet, som kom til reumatologisk praksis fra onkologi, er høy effektivitet (opptil 65%) og relativt god toleranse hos de fleste pasienter. Ytterligere fremskritt i utviklingen av nye, svært effektive, basale legemidler førte til dannelsen av leflunomid (Arava, Aventis), det første stoffet spesielt utviklet for å behandle revmatoid artritt.

I motsetning til MT, som hovedsakelig påvirker purinmetabolisme, er leflunomids hovedvirkning forbundet med undertrykkelsen av syntesen av pyrimidiner. Husk at i den kjemiske struktur leflunomid er en lavmolekylær syntetisk isoksazol-derivat, forventes den terapeutiske aktivitet er knyttet til bildet i mage-tarmkanalen og plasma aktiv metabolitt - malononitrilamidom ( "teriflunomide" A77-1726), som utgjør mer enn 95% av legemidlet i blodet. A77-1726 metabolitten inhiberer pyrimidin syntese de novo, degidrofolatdegidrogenazu inhibering av enzymet er nødvendig for syntesen uridinmonofosfata, noe som fører til en forandring i et antall trinn immunoinflammatoriske: hemming av proliferasjonen av aktiverte T-lymfocytter i G1-fasen av cellesyklusen; blokkering av stimulerende virkning av proinflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); en reduksjon i T-avhengig antistoffsyntese ved B-lymfocytter; økt produksjon av TGF-β, som blokkerer proliferasjonen av T / B-lymfocytter og en rekke andre effekter. I motsetning til metotreksat, A77-1726 ikke påvirke humane fagocytose mekanismer som ikke inhiberer syntesen av interleukin-6 (som er vist bare moderat lavere nivåer av ESR og C-reaktivt protein hos terapi) uten å minske produksjonen av interleukin-4 og interleukin-2-reseptorer. Dermed tillater ikke mengden av farmakologisk aktivitet av stoffet, tilstedeværelsen av immunmodulerende mekanismer, sammen med mangelen på direkte cytotoksisk virkning, at den tilskrives klassiske cytostatika.

Effekten og sikkerheten til leflunomid hos en pasient med reumatoid og psoriasisartritt har vist seg i en rekke multicenter-kontrollerte studier. Den største randomisert, multisenter, placebokontrollert studie (RCT) sammenligner virkningen av metotreksat (7,5-15 mg / uke.) Og leflunomid (100 mg / dag i de første 3 dager, deretter en daglig dose på 20 mg / dag) utført i USA (kontrollert av Food and Drug Administration, FDA) i 1999 og inkluderte 482 pasienter (protokoll US301). Analyse av effektiviteten av terapi, som bæres av den ende av 52 uker for å ta medikamenter, viste at ved en tilsvarende frekvens kanselleringer på grunn av bivirkninger (22% i gruppen av leflunomid, og behandlet med 10,4% BW) effektivitet leflunomid i hvert fall ikke dårligere MT (en pålitelig respons ved ACR20-kriteriene ble observert hos 52% av pasientene som tok leflunomid og 46% i metotreksatgruppen). Evaluering av radiografisk progresjon av felles ødeleggelse avslørte også ingen statistisk signifikant forskjell mellom MT og leflunomid. Fraværet av signifikante hepatotoksiske virkninger av leflunomid bør understrekes, slik det fremgår av resultatene av en analyse av de nasjonale databasene i USA (FDA) og Vesteuropeiske land (EMEA), spesielt viet til dette problemet. Resultatene av studier som studerte effekten av kombinasjonsbehandling med leflunomid med MT viste at fraværet av en signifikant økning i hyppigheten av bivirkninger var. Litteraturdataene [1-4] og vår egen kliniske erfaring med observasjon viser imidlertid behovet for mer nøye overvåking av mulig utvikling av bivirkninger hos disse pasientene. Gitt det store antall og unike virkningsmekanismer av leflunomid rettferdiggjøre teoretisk mulighet vinning antiproliferative og anti-inflammatorisk effekt av legemidlet når det brukes i kombinasjon med blokkering av TNF-α, er av spesiell interesse rapporter om effektiviteten av en slik kombinasjon er ikke så effektiv som kombinasjonen med metotreksat. Den dominerende effekten av leflunomid på T-celler antyder potensiell effekt av kombinert bruk med monoklonale antistoffer mot CD20 (rituximab), som imidlertid krever passende tilleggsforskning.

Således er det for øyeblikket ingen tvil om at leflunomid, som oppfyller alle internasjonale kriterier for det grunnleggende antirheumatiske legemidlet, sammen med metotrexat, har tatt et verdig sted i behandlingen av pasienter med aktiv reumatoid artritt og psoriasisartropati.

Liste over brukt litteratur (hoved):

American College of Rheumatology Subcommittee on Reumatology Guidelines: Retningslinjer for behandling av revmatoid artritt. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Langsiktig utfall av behandling av revmatoid artritt: resultater etter 20 år. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
Pinkus T, Callahan LF: Tar dødelighet i revmatoid artritt alvorlig - prediktive markører, sosioøkonomisk status og komorbiditet. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Behandling av aktiv reumatoid artritt med leflunomid sammenlignet med placebo og metotrexat. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Toårig, blindet, randomisert, kontrollert revmatoid artritt med leflunomid sammenlignet med metotreksat. Leddgikt rheum. 2001; 44: 1984-1992.
Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Behandling med leflunomid viser radiografisk progresjon av revmatoid artritt. Resultater fra tre randomiserte kontrollerte studier av leflunomidpatienter med aktiv reumatoid artritt. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic, et al.: Sammenligning av leflunomid- og metotrexatbehandling: En dobbeltblind, randomisert, multisenterforsøk. Lancet 1999; 353: 259-66.
Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Sikkerhetsdata sammensetningsterapi for leflunomid pluss metotreksat til keflunomid alene; en femårig prospektiv studie. Det 69. årlige møtet i American College of Rheumatology 2004; 388
Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Overlevelsesanalyse av behandling med leflunomid, en kombinasjon av leflunomid / metotreksat og infliximab for revmatoid artritt. 68. årsmøte i American College of Rheumatology. 2003; 793
Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomid i psoriasis polyarthritis. En italiensk pilotstudie. Leddgikt rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Effekt og sikkerhet av leflunomid ved behandling av psoriasisartritt og psoriasis. Leddgikt rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K et al. Behandling fortsettelse i DMARD terapi. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Bruk av en kombinasjon av vannbehandlingsmidler ved behandling av revmatoid artritt. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Reumatoid artrittbehandling

Metoder for behandling av revmatoid artritt: grunnleggende terapi, antiinflammatoriske legemidler av forskjellige grupper, metoder for fysisk og mekanisk effekt på immunsystemet, lokal behandling, fysioterapi, diett.

* Den viktigste behandlingen for revmatoid artritt betraktes som de såkalte grunnleggende legemidlene. Derfor er det med de grunnleggende stoffene, vi starter vår samtale om behandling av leddgikt.

Det antas at de grunnleggende stoffene påvirker grunnlaget for sykdommen, dets "grunnlag". Disse verktøyene brukes med et øye til fremtiden, basert på deres evne til å forstyrre utviklingen av sykdommen. Men det må huskes at, i motsetning til antiinflammatoriske stoffer og hormoner, gir grunnleggende legemidler ikke en øyeblikkelig positiv effekt, det vil si at de ikke eliminerer symptomene på sykdommen i de første dagene og ukene av bruken. Som regel kan grunnleggende legemidler ikke fungere tidligere enn i en måned - og dette er deres betydelige ulempe.

I tillegg er nesten ingen grunnleggende medisin i stand til å gi et garantert hundre prosent resultat. Det vil si at de reduserer utviklingen av leddgikt, og over tid gir mange av de grunnleggende stoffene forbedring, men hvor uttalt denne forbedringen vil være, ingen, selv den mest erfarne reumatologen, kan forutsi på forhånd. Derfor er det riktige valget av grunnleggende terapi ikke bare avhengig av doktorens erfaring, men også på hans intuisjon. Likevel har noen grunnleggende forberedelser sine egne karakteristiske fordeler og ulemper, og vi vil nå diskutere dem.

Grunnleggende terapi for revmatoid artritt

For tiden er det som en baseline-behandling de vanligste stoffene fem grupper: gullsalter, antimalarialmedikamenter, antimikrobielle stoffet sulfasalazin, D-penicillamin og cytostatika.

1. Forberedelser av gull (auroterapi).

Gullpreparater (auranofin og aurothiomalat, også kjent som criszanol, myocrizin, tauredon, etc.) har blitt brukt til å behandle revmatoid artritt i mer enn 75 år. For første gang ble de brukt til dette formålet tilbake i 1929.

Inntil nylig var gullpreparater den mest populære gruppen av grunnleggende preparater for revmatoid artritt blant reumatologer. Men nylig, med fremveksten av et slikt stoff som metotrexat, ble de identifisert som en gruppe andrelinjemedisiner og begynte å bli brukt sjeldnere - hovedsakelig fordi metotrexat er mer praktisk å bruke, bedre tolerert av pasienter og mindre sannsynlig å forårsake bivirkninger. Imidlertid er det mulig å foreskrive gullmedikamenter til de pasientene som metotrexat ikke har nærmet seg til - selvsagt i mangel av åpenbare kontraindikasjoner.

Det har blitt observert at gullmedisiner hjelper bedre de pasientene i hvilken sykdommen begynte nylig, det vil si at de er nyttige i begynnelsen av revmatoid artritt. Samtidig antas det at gullmedikamenter er spesielt gode for pasienter som har en sykdom som fortskrider raskt, skarpe ledsmerter og mange timers stivhet i morgen, og reumatoid knuter vises tidlig, spesielt hvis ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer er dårlige for pasienten.

I tillegg anbefales det at gullpreparater foreskrives for de som har tidlig bein erosjon (på røntgenstrålen) og høye frekvenser av RF-reumatoidfaktoren i blodet. Det vil si at gullpreparater hovedsakelig hjelper med seropositive reumatoid artritt, og mye verre - med seronegativ, når det ikke er økning i reumatoid faktor i blodet.

Ved seropositive reumatoid artritt kan langsiktig administrasjon av gullmedikiner signifikant redusere utviklingen av symptomer på sykdommen og ødeleggelse av leddbrusk, senke dannelsen av bencyster og erosjon (uzur), og forbedrer ofte beinmineralisering. I isolerte pasienter ble det observert jevn benosion (usur) å helbrede inne i det berørte bein i hender og føtter.

I tillegg hjelper gullpreparater godt med en rekke alvorlige komplikasjoner av revmatoid artritt - Feltys syndrom og det såkalte tørrssyndromet (Sjögrens syndrom), selv om det i sistnevnte tilfelle bare behandler gullpreparater articular manifestasjoner av sykdommen, og ikke det faktiske tørre syndromet. Gull er også vist i juvenil revmatoid artritt, det vil si i den pediatriske versjonen av den klassiske seropositive reumatoid artritt.

Det er gullpreparater og andre tilleggsfordeler. I motsetning til metotreksat og andre immunosuppressiva, kan de brukes til samtidig kroniske infeksjoner og for kreftssykdommer (inkludert de som ble overført tidligere). I tillegg viste det sig at gullpreparater har antibakterielle og antifungal effekter, og er også i stand til å undertrykke kausjonsmiddelet i magesår og gastritt, bakterien Helicobacter pylori.

Generelt gir gullpreparater signifikant lettelse til ca 70-80% av pasientene. De første positive endringene kan ses allerede 2-3 måneder etter behandlingsstart, og det beste resultatet bør forventes seks måneder senere. Et år fra starten av auroterapi (det totale fraværet av terapeutisk effekt av gullmedikamenter etter 4-5 måneders behandling indikerer at de ikke er i bruk).

Det antas at den største terapeutiske effekten av auroterapi oppnås etter at pasienten har mottatt en dose medisiner, totalt sett et gram (1000 mg) rent gull. I tidligere år ble behandlingen stoppet, og oppnådde dette tilsvarende. Men hos noen pasienter, etter en tid, oppstod forverringen av sykdommen igjen, og resepskrift av gullmedikamenter brøt ikke lettelse. Ak, bare ett gyldent behandlingsforløb er effektivt. Gjenta det etter pause fordeler sjelden pasienten. Derfor fortsetter den første inntaket av "gyldne stoffer" på ubestemt tid, bokstavelig talt gjennom årene, med mindre pasienten har uønskede reaksjoner på gull, og det er ingen komplikasjoner forbundet med å ta disse legemidlene.

Bivirkninger av gullmedikamenter. Dessverre kan mer enn en tredjedel av pasientene oppleve komplikasjoner under behandling med gullmedikamenter. Videre, som er uvanlig, umiddelbart etter forekomsten av bivirkninger og komplikasjoner, opplever pasientene ofte en varig forbedring i tilstanden til leddene, som som regel fortsetter selv etter uttak av legemidler. Men komplikasjoner forsvinner oftest kort etter at gullmedisin er avsluttet.

Den vanligste komplikasjonen ved auroterapi er "gylden" dermatitt i form av utslett av rosa flekker og små rosa blærer, ofte ledsaget av kløe, og en økning i eosinofilnivå i blodprøver. Slike dermatitt forsvinner vanligvis noen dager etter at behandlingen med gullpreparater er avsluttet (spesielt med samtidig reseptbelagte antiallergiske stoffer), men i sjeldne tilfeller varer i måneder.

Når forekomsten av gulldermatitt må tas i betraktning at dets manifestasjoner er spesielt forbedret ved eksponering for sollys. Noen ganger blir huden brunaktig; Svært sjelden kan forekomster av gullpartikler vises i huden med utseendet på blåaktig-farget flekker. Hos noen pasienter er manifestasjonene av gylden dermatitt nesten ikke skilt fra eksem, lav rosacea og lichen planus, noe som fører til feil i diagnosen av disse forholdene. Og i sjeldne tilfeller, hvis gullpreparater ikke ble avbrutt i tide (med utslag av utslett), hadde pasienter nekroseområder i huden.

I tillegg til gulldermatitt, kan det forekomme betennelse i munnslimhinnen, vagina eller øyekontekiva hos pasienter som tar gullmedikamenter. Det kan være sår i munnen, ondt i halsen eller tarmene. I noen tilfeller utviklet ikke-infeksiøs hepatitt og gulsott, som raskt forsvant etter uttak av legemidler og prednisonbehandling, under behandling med gullmedikamenter.

En av de mest alvorlige bivirkningene av auroterapi er nyreskade med utviklingen av såkalt "golden" nefropati, som under ugunstige forhold kan føre til "lammelse" av nyrene. De fleste reumatologer mener at for å unngå nefropati må gullmedisiner avbrytes (minst midlertidig) hvis pasienten har røde blodlegemer og protein (eller sporene) flere ganger i urintester.

Disse bivirkningene manifesterer seg ofte i de første månedene av behandlingen. For ikke å gå glipp av de såkalte "gylne" komplikasjonene, bør pasienten derfor regelmessig inspisere huden for utseendet av uvanlige utslett for ham. Leger som ser en pasient skal sende ham til blod og urinprøver minst en gang i måneden, og regelmessig overvåke tilstanden til slimhinnene i munnen. Ved utseende av sår eller utslett i munnen, med utseende av hudutslag, med gjentatt utseende av protein eller erytrocytter i urinanalysen, med en reduksjon i blodtalene av blodplater, leukocytter, nøytrofiler, erytrocytter og en kraftig reduksjon i hemoglobin, samt ved de første tegn på andre komplikasjoner gull narkotika må stoppe.

Til tross for noen svakheter (heller langsomme utviklingen av den terapeutiske effekt, hyppige bivirkninger), for å gullforbindelser gjengi de første langtidsvirkende anti reumatoid medikamenter, til dags dato er fortsatt en av de beste, og i henhold til noen forfattere - de beste basiske medikamenter for behandling av reumatoid artritt.

2. Cytostatika (immunosuppressive midler).

Cytotoksiske medikamenter, eller såkalte immunsuppressive midler (methotrexate, Arava, Remicadebehandling, azatioprin, cyklofosfamid, hlorbutin, tacrolimus, og andre), ble vedtatt av revmatologenes ved onkologi. Ifølge de fleste moderne reumatologer er cytostatika den beste gruppen av grunnleggende legemidler for behandling av ikke bare reumatoid, men også psoriasisartritt.

I onkologi brukes disse legemidlene til å hemme celledeling, inkludert kreft. Videre er cytostatika foreskrevet hos onkologiske pasienter i store doser, noe som fører til et stort antall komplikasjoner. I denne forbindelse er både leger og pasienter svært forsiktige med bruk av cytostatika, av frykt for alvorlige bivirkninger.

Men når det gjelder bruk av disse legemidlene ved behandling av leddgikt, er faren tydelig overdrevet, fordi i cytostatika i arthrologi brukes i mye mindre doser enn i onkologi. Doser av cytostatika ved behandling av leddgikt er omtrent 5-20 ganger lavere enn dosene som brukes i behandling av svulster! Slike små mengder immunosuppressive midler forårsaker sjelden bivirkninger, men den terapeutiske effekten er oftest signifikant. Bruken av cytostatika hjelper minst 70-80% av pasientene, og stoffene gir størst mulig fordel for mennesker som lider av raskt progressiv alvorlig form for revmatoid artritt.

Bivirkninger er mulige hos 15-20% av pasientene, og er sjelden alvorlige. Oftest er det et allergisk utslett, krypende følelse på huden, opprørt avføring og milde urinforstyrrelser. Alle disse manifestasjonene forsvinner vanligvis umiddelbart etter uttak av stoffet. Andre bivirkninger, som finnes i merknader til narkotika, forekommer når man tar sjelden "anti-arthritic doser" av cytostatika.

For å unngå komplikasjoner er det imidlertid nødvendig å overvåke tilstanden til pasienten som mottar immunosuppressive midler. En gang i måneden må du undersøke urinen, og aller viktigst - en gang annenhver uke for å gjøre en blodprøve tatt fra en finger, i tide for å legge merke til mulig undertrykkelse av bloddannelse. En gang hver tredje måned er det nødvendig å sjekke "leveravlesningene" i blod tatt fra en vene. Hvis alt er i orden, og pasienten tolererer enkelt cytostatisk terapi, kan man vente på en åpenbar forbedring i trivsel allerede 2-4 uker etter starten av behandlingen.

For tiden bruker reumatologer oftest 3 cytostatika til behandling av revmatoid artritt:

Metotreksat er kanskje det beste av de beste grunnleggende legemidlene for behandling av revmatoid og psoriasisartritt. I dag betraktes det som "stoffet av valg" for disse sykdommene. For grunnleggende behandling av revmatoid artritt tas metotrexat bare en gang (10 mg hver) per uke. For første gang er det valgt en bestemt dag, si, mandag, og siden da i løpet av behandlingen, tas metotrexat kun på mandager. Den terapeutiske effekten oppstår vanligvis etter 5-6 uker fra starten av metotrexat og oppnår vanligvis maksimum i seks måneder eller et år.

Advarsel! På dagen for å ta metotreksat, anbefales det å dispensere med bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. På alle andre dager kan antiinflammatoriske legemidler brukes sikkert.

Arava, eller leflunomid, er et relativt nytt, lovende grunnleggende stoff. Det antas at effektiviteten og toleransen av arava ikke er dårligere enn metotrexat og sulfasalazin. Selv om det ifølge mine observasjoner er fortsatt noe verre enn metotrexat.

Generelt anbefales arava for pasienter der artritt er veldig aktiv, og for de som ikke tolererer metotrexat. Og Arava noen ganger foreskrevet til pasienter som metotreksat hjelper lite - fordi det så skjer at noen ganger Arava hjelper pasienter som metotreksat var ineffektive (og vice-versa, skjer det ofte at metotreksat hjelper pasienten godt og Arava - nei). Den terapeutiske effekten manifesterer seg vanligvis etter 4-6 uker fra starten av å ta Arava og kan øke innen 4-6 måneder.

Remicade, også kjent som infliximab, er et nytt rasktvirkende og forholdsvis effektivt basemedikament. Det brukes i tilfeller der andre grunnleggende medisiner, spesielt metotrexat, ikke gir den ønskede effekten. Og fortsatt remikade brukes i tilfeller der det er nødvendig å redusere dosen av kortikosteroidhormoner tatt, eller med svært høy artrittaktivitet. Dessverre er remikeid fortsatt veldig dyrt. Likevel, til tross for høye kostnader, blir bruken av remikeid sakte i fart - på grunn av at remikaden virker raskere enn mange andre grunnleggende preparater.

Det er imidlertid nødvendig å søke remikeid med stor forsiktighet. Svært ofte tolereres det av pasienter tyngre enn arava eller metotreksat, og gir oftere bivirkninger.
Før starten av behandlingen med remikeid, er det nødvendig å identifisere og behandle alle infeksjoner som pasienten har, inkludert skjulte, og å behandle alle abscesser. Tross alt, hvis dette ikke er gjort, kan bruk av en remikade provosere en alvorlig forverring av underbehandlede smittsomme prosesser opptil utviklingen av sepsis. I tillegg, under behandling med remikeid, anbefales det å bruke antiallergiske stoffer for å forhindre mulige allergiske reaksjoner (de skjer ganske ofte). Selv under behandlingen er det nødvendig å bruke pålitelige prevensjonsmetoder for å forhindre graviditet. Remikeid er absolutt kontraindisert for gravide og ammende mødre (på tidspunktet for behandlingen bør man avstå fra å amme). Amning er tillatt ikke før 6 måneder etter slutten av behandlingen med remikeid!

Andre cytotoksiske medikamenter så som azatioprin (azatioprin) hlorbutin, cyklofosfamid (Endoxan) og cyklosporin (imusporin, Konsupren, Sandimmune, ekoral), reumatoid artritt blir sjelden brukt fordi de toler mye tyngre enn metotreksat, Arava og Remicade og mye gir ofte forskjellige bivirkninger. På grunn av "alvorlighetsgraden" av disse stoffene, på grunn av deres dårlige toleranse og høye frekvens av bivirkninger, brukes disse legemidlene kun i ekstreme tilfeller, med ineffektiviteten til andre grunnleggende legemidler.

3. Antimalariale legemidler (delagil og plaquenil).

Antimalarialmedisiner delagil (aka chloroquin, resoquin, hingamin) og plaquenil (aka hydroxychlorokin, hydroklorin) har lenge blitt brukt av smittsomme spesialister til å behandle tropisk feber (malaria). Men i det XX århundre. reumatologer også oppmerksom på dem. De la merke til at med svært langvarig bruk, kan delagil og plaquenil påvirke aktiviteten til reumatoid prosess, gradvis redusere betennelse i leddene.

Dessverre viste det seg at over tid har disse stoffene virket svært sakte: Den terapeutiske effekten utvikler seg bare seks måneder senere - et år med kontinuerlig medisinering. Effektiviteten av delagil og plaquinil var også lav. Disse er de svakeste av alle moderne grunnleggende forberedelser. Deres eneste fordel er god toleranse og et lite antall bivirkninger.

Selv om effekten av disse stoffene ikke er veldig stor og de virker sakte, er vi tvunget til å bruke dem i dag, fordi vi føler en relativ mangel på anti-reumatiske stoffer. Tross alt er det noen ganger situasjoner der andre grunnleggende verktøy mislykkes forsøkt og kansellert på grunn av ineffektivitet eller uttalt bivirkninger. Da er det nødvendig å bruke til og med svak, men har fortsatt en spesifikk anti-artrittisk virkning delagil og plaquenil.

Vel, dessuten er det umulig å ikke si om treghetens styrke, noe som ofte oppmuntrer reumatologer og i dag til å anbefale antimalariale stoffer. Tilsynelatende har den utdaterte og overveldende regelen, tretti år siden, blitt utløst, foreskrevet at delagil eller plaquenil skal foreskrives for pasienter med revmatoid artritt, deretter gull eller D-penicillamin, og hormoner som uunngåelig. Konseptet er tydelig utdatert, og før det var kontroversielt. Fra mitt synspunkt, med aktiv revmatoid artritt, er det en kriminell å vente til delagil eller plaquenil virker (og dette er en periode på seks til tolv måneder), selv uten å prøve å bruke sterkere basale legemidler.

Når det er kjent at salter av gull eller metotreksat vil virke om en måned eller to, for å si det mildt, er det absurd å fordømme pasienten til langvarig lidelse i påvente av den terapeutiske effekten av antimalariale legemidler. Likevel er noen reumatologer fortsatt veiledet av utdaterte lærebøker, og hovedsakelig delagil eller plaquenil er foreskrevet til pasienter.

I den oppfatning av de fleste av dagens ledende reumatolog, bør grunnleggende behandling startes med anti-malaria midler bare når leddgikt oppstår er veldig myk, og det er ikke behov for en sterkere medisiner, ha en bedre terapeutisk effekt, men kan provosere mange bivirkninger. Faktisk, i motsetning til dem, er antimalariale stoffer nesten skadesløse. Bare i sjeldne tilfeller kan langvarig bruk delagil eller Plaquenil provosere utvikling av bivirkninger.

4. Sulfonamider (sulfasalazin og salazopyridazin).

Sulfasalazin og salazopiridazina - antimikrobielle stoffer med hell anvendes i grunnleggende behandling av reumatoid artritt. Ved hjelp av kraften av den terapeutiske virkning av sulfonamider ganske litt dårligere enn gull og metotreksat legemidler er sammenlignbare i effektivitet med D-penicillamin, og er klart overlegen i styrke medikamenter slik som delagil og Plaquenil.

Den viktigste fordelen med sulfonamider over de andre grunnleggende legemidlene er deres gode toleranse - sulfasalazin og salazopyridazin gir nesten ikke komplikasjoner selv ved langvarig bruk. Med langvarig bruk utvikler bivirkninger bare hos 10-20% av pasientene, og disse bivirkningene er nesten aldri alvorlige.

Reduserer fordelene ved sulfa-legemidler bare den langsomme utviklingen av deres terapeutiske effekt. Noen forbedringer i behandlingen av sulfonamider observeres vanligvis først etter tre måneders behandling, og "toppform" oppnås etter 6-12 måneder fra starten av behandlingen.

5. D-penicillamin.

D-penicillamin (aka kuprenil, trolovol, metalkaptaza, distamin, artamin) blir vanligvis gitt i tilfeller hvor behandling med metotreksat og gull ikke gi lindring til pasienten, eller når disse stoffene bør avsluttes på grunn av bivirkninger. Imidlertid, D-penicillamin, ytelse litt dårligere enn gull og metotreksat medikamenter er ganske giftig legemiddel, som er betydelig mer ofte fører til komplikasjoner - ved bruk av D-penicillamin bireaksjoner i 30-40% av tilfellene, og de ofte forekommer ved seropositive reumatoid artritt enn med seronegativ (ca. 50% i første tilfelle mot 25-30% i andre). Det er på grunn av alvorlige bivirkninger Jeg prøver å tildele en D-penicillamin sine pasienter svært, svært sjelden, bare når det er absolutt nødvendig.

Du kan spørre: Hvis D-penicillamin er et så tungt stoff, hvorfor fortsetter legene fortsatt å foreskrive det? Faktum er at det noen ganger er de andre grunnleggende verktøyene ineffektive, eller de må bli kansellert på grunn av bivirkninger, og reumatologen har rett og slett ikke noe valg. Det er umulig å forlate pasienten uten hjelp når det er sterkt stoff i legens arsenal - selv om risikoen for bivirkninger er høy nok. Til slutt, med utseendet på de første tegn på komplikasjoner forårsaket av å ta D-penicillamin, kan du avbryte dette stoffet og raskt eliminere ubehagelige effekter. I tillegg er det tider når det er D-penicillamin som bør administreres først, for eksempel hvis leddgikt gir reumatoid komplikasjoner til lungene eller hjertet. Og han hjelper også godt med slike komplikasjoner av revmatoid artritt, som amyloidose.

Ved god toleranse for stoffet og i fravær av kontraindikasjoner, fortsetter behandlingen med D-penicillamin i opptil 3-5 år. Deretter kan du ta en pause i 1-2 år og fortsette behandlingen med D-penicillamin igjen i ytterligere 3-4 år. Heldigvis, i motsetning til gullmedikamenter, mister dette legemidlet ikke effekten selv etter en pause i behandlingen. Selv om det må tas i betraktning at i 10% av pasientene som tar D-penicillamin lenge og føler en forbedring i tilstanden, kan det oppstå en forverring av sykdommen - det såkalte fenomenet "sekundær ineffektivitet" vises.

Så det er 5 grupper av grunnleggende stoffer for å bekjempe reumatoid artritt. Alle har sine fordeler, og dessverre deres ulemper, som vi nettopp har vurdert. Det vanligste spørsmålet som pasientene spør om grunnleggende terapi, og som ofte diskuteres av pasienter på Internett, gjelder potensielle skadelige grunnleggende legemidler. Så, en av amatørens spesialister, som tydeligvis ikke forstår problemet, erklærte seg med indignasjon på et av internettforaene: "Hva slags medisiner foreskrives av leger, hvis de har så mange bivirkninger - den ene er behandlet, den andre er lammet?"

Dette er virkelig det store er ønsket av noen smalhemmede folk å se i alt nesten en konspirasjon av leger. Men kanskje har de rett, og vi trenger egentlig ikke å foreskrive en pasient noen medisiner i det hele tatt, og grunnleggende medisiner spesielt? La deg lide og lide?

Hvis vi la til side idle spekulasjoner tenkende kritikere, fakta er som følger: i henhold til en rekke observasjoner av forskere og leger (og i min erfaring, også), den senere pasienten kan være grunnleggende terapi, spesielt for ham verre - sykdommen er mye vanskeligere, med en rekke komplikasjoner og ofte ender skjebnesvangert utfallet. Motsatt, dersom referanselegemiddel administreres til en pasient i tid, i de første månedene av sykdommen, vi er ofte i stand til å oppnå en betydelig forbedring i pasientens velvære, og noen ganger til og med etter tur og avbryter progresjon av sykdommen.

Selv om valg av grunnleggende terapi selvfølgelig er en alvorlig sak. Og vi må ta hensyn til muligheten for bivirkninger. Derfor må den behandlende legen, som de sier, stadig holde fingeren på puls og regelmessig overvåke pasientens tilstand. Det er også ønskelig at pasienten informeres så mye som mulig om komplikasjonene at medisinen blir tatt, kan forårsake og informere legen om eventuelle advarselsreaksjoner. Det var med sikte på å gi deg maksimal informasjon om medisinene tatt og deres mulige bivirkninger som jeg skrev dette kapittelet.

Men fortsatt: Hva er det grunnleggende stoffet som er foretrukket i hvert tilfelle? Bare din reumatolog kan svare på dette spørsmålet. Bare han vet (i hvert fall han burde vite) når og hvilke grunnleggende midler som skal brukes for en bestemt pasient. Selv om mangelen på grunnleggende midler ligger nettopp i det faktum at det er vanskelig for leger med en absolutt sannsynlighet for å gjette om medisinen vil gi den ønskede terapeutiske effekten. Svaret på dette spørsmålet kan kun oppnås etter en måned eller to fra starten av narkotikabruken. Og hvis stoffet ikke virker, må du bytte det og igjen vente et par måneder for resultatet.

Således tar valget av grunnleggende terapi noen ganger fra 4 til 6 måneder. Begrepet er selvsagt ekstremt lang for en syk person, men man må ydmykes - vi har ikke noe annet valg. Men vi kan forsøke å forbedre pasientens tilstand for denne "ventetiden" ved hjelp av metoder for fysiske og mekaniske effekter på immunsystemet, ved hjelp av antiinflammatoriske stoffer og ved bruk av lokale effekter på leddene. Om dem vil samtalen fortsette.

Antiinflammatoriske legemidler av forskjellige grupper

1. Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs).

Som et første hjelp menes med leddsmerter er oftest brukt "klassiske" ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroksikam, indometacin, fenylbutazon og andre NSAID i reumatoid artritt effektivt redusere betennelse i leddene og reduserer smerte..

Uten tvil kan disse stoffene forenkle pasientens liv betydelig, men det er umulig å kurere reumatoid artritt med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. De er ikke vant til å kurere leddgikt, men for midlertidig å redusere betennelse og smerte i leddet. Det vil si, de kan ikke stoppe utviklingen av sykdommen, men brukes utelukkende symptomatisk. Og så snart pasienten slutter å ta dem, kommer sykdommen gradvis tilbake.

Ikke desto mindre, siden det er svært vanskelig for en person som lider av revmatoid artritt å gjøre uten ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, og det tar lang tid å ta NSAIDs for leddgikt, la oss snakke om hvordan de skal brukes best.

Behandling bør begynne med minst giftige legemidler. Det vil si de som raskt absorberes og lett elimineres fra kroppen. Slike medikamenter innbefatter diclofenac, ibuprofen, ketoprofen og derivater derav, så vel som selektive anti-inflammatoriske medikament movalis. Indometacin, piroksikam, ketorolac, og deres analoger utskilles lenger ansett som en "hard" narkotika, så de prøver å tildele mindre, hovedsakelig for de pasienter som har mindre risiko for bivirkninger i nyrene, det kardiovaskulære systemet og mage. I tillegg, gitt at de eldre indometacin kan føre til utvikling av psykiske lidelser, er det foreskrevet som en regel, er det bare små eller middelaldrende pasienter.

Det andre utvalgskriteriet er effektiviteten av stoffet. Vanligvis utvikles den terapeutiske effekten av bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer raskt, i løpet av de første tre til syv dagene av behandlingen. Hvis det i løpet av denne tiden ikke er noen forbedring fra bruk av et antiinflammatorisk legemiddel, bør det endres til en annen.

I dette tilfellet betraktes diklofenak som et av de mest effektive antiinflammatoriske legemidlene. Det er sant at mange pasienter, og til og med leger, er redd bort av en altfor detaljert oppsummering av stoffet. Spesielt den delen der punktlig lister alle mulige komplikasjoner og bivirkninger til stoffet. De fleste som har lest abstrakt tror at de definitivt vil ha alle de listede komplikasjonene. I mellomtiden er diklofenak ikke verre enn aspirin, som mange mennesker drikker uten å tenke. Bare abstrakt til diklofenak skrevet mer ærlig og mer detaljert. Og disse bivirkningene forekommer langt fra alle mennesker, selv i mange år som tar diclofenak eller dets analoger.

2. Selektive antiinflammatoriske legemidler (stoffmobilisasjoner).

Selektive antiinflammatoriske legemidler - stoffet Movalis - ble utviklet for å redusere antall bivirkninger med langvarig medisinering. I reumatoid artritt er movalis nesten like effektivt som andre ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, eliminerer betennelse og smerte, men har minst kontraindikasjoner og forårsaker mindre bivirkninger, spesielt fra mage-tarmkanalen. Det kan være full i lang tid, med kurs som spenner fra flere uker til flere måneder og til og med år (selvfølgelig, bare under oppsyn av en lege).

Movalis er lett å bruke - en tablett av stoffet eller et stearinlys er nok for hele dagen, det vil si at det må tas en gang om dagen: om morgenen eller om natten. Og for de mest akutte tilfellene er en injisert form av Movalis for intramuskulære injeksjoner blitt utviklet.

I de situasjonene der vi raskt må stoppe et angrep av intens smerte i leddene, kan vi bruke movalis i injeksjonsformen de første 5-7 dagene, og deretter bytte til å ta lignende tabletter, som pasienten må ta i fremtiden i lang tid.

3. Kortikosteroidhormoner (kortikosteroider).

For å tilveiebringe hurtig lindring av lider av revmatoid artritt, mange leger, særlig i utlandet, i tillegg til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, ikke nøler med å foreskrive anti-inflammatorisk kortikosteroider: prednison (aka medopred) triamtsinolol (aka Kenalog, polkortolon, triamsinolol, kenakort), deksametason, metylprednisolon (han samme metipred, medrolje, depot-medrolje), betametason (aka diprospan, phosteron, celeston).

Blant våre leger er det to polarly forskjellige synspunkter på bruk av hormonelle kortikosteroid medisiner. Noen leger er utvilsomt velkommen til bruk i medisinske formål, mens andre helt avviser og ignorerer. Som et resultat av pasienter som prøver å holde seg orientert om trender "mote helse", er i fullstendig vantro: slik er nyttige i leddgikt hormoner eller skadelig, kan du bruke dem eller ikke? Vel, la oss snakke sammen.

På den ene siden bidrar bruken av slike hormoner nesten alltid til en klar forbedring i pasientens tilstand. Umiddelbart reduseres smerten i leddene, morgenstivheten forsvinner, svakhet og kuldegysninger forsvinner eller reduseres. Et slikt raskt resultat gjør det naturlig at noen pasienter føler seg takknemlige for legen. Og i form av betalt medisin, er denne takknemlighet ofte forsterket av materialet - en lettelse for pasienten er klar til å betale pengene, og betydelig - det er det viktigste stimulans av vestlig medisin og moderne toll.

Dessverre har pasienter som tar kortikosteroidhormoner ofte ingen anelse om at de får et ganske kraftig slag for alle kroppssystemer. Tross alt er kortikosteroider stresshormoner. Og mens pasienten tar disse hormonene, føles han bra. Men hvis du avbryter dem eller reduserer dosen, fordobles sykdommen bokstavelig talt eller tredobler med en person.

Du kan spørre: kanskje, så bør du ikke avbryte hormoner, men fortsett å ta dem hele tiden? Nei, dette er ikke et alternativ. Det faktum at kortikosteroider ikke over tid lindrer smerte så godt som ved begynnelsen av bruken, er det halvparten av problemet. Verste av alt, bivirkninger fra bruken deres "akkumuleres" gradvis.

Det er ganske mange slike bivirkninger - kortikosteroider bidrar til utviklingen av Symptom-komplekset Itsenko-Cushing, der natrium og vann holdes i kroppen med mulig utseende av ødem og økning i blodtrykk. I tillegg øker slike hormoner blodsukkernivåer opp til utviklingen av diabetes mellitus, bidrar til å øke kroppsvekten, reduserer immunitet, fremkaller utseende av mage og duodenale sår hos noen pasienter, øker risikoen for blodpropper. Med langvarig bruk av kortikosteroider, kan akne, månelignende ansikt, menstruasjonssykdommer og utvikling av hemorragisk pankreatitt forekomme. Noen pasienter utvikler reaksjoner fra nervesystemet: søvnløshet, eufori, agitasjon (i noen tilfeller, selv med utviklingen av psykose), oppstår anfall av typen epilepsi. Videre, med langvarig bruk undertrykker medisinske kortikosteroider kroppens produksjon av sine naturlige hormoner.

Som et resultat, kommer det før eller senere en tid da pasienten på grunn av bivirkninger blir tvunget til å nekte å ta kortikosteroidhormoner. Men dette er ikke så lett å gjøre. Organismen kan ikke klare seg uten eksterne Innkommende kortikosteroider og rask reduksjon av sine doser fører til en drastisk forverring av helse og forverre leddsmerter. Derfor er det nødvendig å gradvis redusere dosene av hormoner som forbrukes, flere milligram per uke. Og den endelige kanselleringen av dem fjernes med flere måneder. Men selv med en så gradvis reduksjon i dosen av hormoner, finner prosessen sjelden sted smertefritt for kroppen.

Så før du foreskriver hormonbehandling til pasienten, må legen treveve hva som vil være mer fra en slik behandling - skade eller nytte. Fra mitt synspunkt bør hormoner kun foreskrives med høy artrittaktivitet, med "zakashlivanii" i analysen av inflammatoriske parametere (for eksempel økt ESR eller ROE, over 40 mm / time, med en sterk økning i nivåer av C-reaktivt protein, seromucoid og andre indikatorer ), spesielt hvis betennelsen ikke slås ned av ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, og er ledsaget av alvorlig smerte og svakhet hos de syke.

Og selvfølgelig bør hormoner definitivt foreskrives under utviklingen av en rekke såkalte systemiske komplikasjoner av leddgikt - Feltsymptom, Fortsatt syndrom, reumatisk polymyalgi, osv. Det er på den ene siden at legen ikke har rett til å foreskrive hormoner til alle, men han bør ikke nekte deres søknad i tilfeller der de er virkelig nødvendige. Faktisk, i noen situasjoner, kan bruk av hormoner, uten overdrivelse, redde pasientens liv. Derfor, for å nærme seg spørsmålet om bruken, bør de være svært balansert, og selvfølgelig må man også ta hensyn til forekomsten av kontraindikasjoner til hormonbehandling.

Metoder for fysiske og mekaniske effekter på immunsystemet

1. Drenering av lymfatisk kanal i thorax.

Under denne prosedyren blir lymfe tatt fra thoracal lymfatisk kanal gjennom dreneringsapparatet. Den resulterende lymfe er plassert i en sentrifuge, og cellesedimentet separeres fra lymfen ved bruk av en sentrifuge. Deretter returneres væskedelen av den rensede lymfe gjennom dreneringen i lymfatisk kanal. På denne måten blir lymfatiske celler ryddet og fjernet fra produkter av betennelse og celle nedbrytning, og fra vitale elementer av skadelige mikroorganismer. Den terapeutiske effekten oppstår innen 1-2 uker etter dreneringens langsiktige funksjon. Men noen få uker etter fjerning av dreneringen oppstår sykdommen ofte, derfor er dreneringen av thoracal lymfatisk kanal nå sjelden brukt til å behandle leddgikt.

2. Lymfocytophorese.

Under lymfocytophorese blir 2 typer blodceller - lymfocytter og monocytter - sakte fjernet fra sirkulerende blod ved hjelp av en sentrifuge. I løpet av 1 minutt er det mulig å fjerne 50-75 ml blod, og i dette tilfellet fjernes ca. 11-13x1010 lymfocytter i 4 timer etter prosedyren. Som et resultat reduseres "reaktiviteten" av blodet og graden av betennelse minker. Denne metoden er lettere drenering av thoracal lymfatisk kanal, det er lettere tolerert av pasientene. Men det krever dyrt utstyr, så kostnaden for prosedyren er høy. I tillegg gir lymfocytophorese også en veldig kortvarig og lav positiv effekt (bare noen få uker). Derfor er metoden ikke mye brukt, og brukes sjelden.

3. Plasmophorese.

Under plasmaferese fjerner man mekanisk store mengder blodplasma som inneholder reumatoid faktor, immunkomplekser, inflammatoriske mediatorer og andre patologiske forurensninger. Samtidig injiseres donorplasma eller albulin i pasientens blodstrøm. For å få en god terapeutisk effekt, i en sesjon, som strekker seg over 5 timer og fjernes et stort antall av plasma: omtrent 40 ml plasma pr kg av pasientens kroppsvekt. Behandlingsforløpet foreskrev 15-20 prosedyrer i 6 uker.

Som et resultat av prosedyren er det en signifikant reduksjon i antall immunoglobuliner, ESR eller ESR og andre elementer av betennelse; Det er en klar forbedring i pasientens tilstand. Gjennom denne handlingen prosedyren, kan plasmaferese med hell brukes både som adjuvant behandling til bruk av grunnleggende medikamenter, og "standby" til grunnleggende behandling ennå ikke har hatt tid til å handle. Under prosedyren kan det imidlertid være noen komplikasjoner. Væskeoppbevaring kan forekomme i kroppen, hevelse kan oppstå, og mengden kalium og hemoglobin i blodet kan reduseres.

Den andre minus av plasmophorese er den relativt høye prisen ved prosedyren. Gitt at en pasient trenger minst 15 prosedyrer for et behandlingsforløp, krever en slik behandling ofte svært høye materialkostnader. Og igjen, effekten av prosedyren er ikke veldig stabil - uten samtidig behandling går pasientens kropp tilbake til sin "opprinnelige tilstand" etter noen måneder. Derfor bør plasmaphorese kun ideelt sett administreres til pasienten som en del av en kombinationsbehandling, i kombinasjon med grunnleggende preparater.

4. Stråling av lymfoid vev.

Teknikken består i sekventiell bestråling av lymfoidvev (lymfeknuter, milt, tymus kirtel) med doser opptil 150-220 rad. For første gang ble metoden brukt i 1980. Etter behandlingsforløpet (opptil 4000 glad per kurs) merker pasienter med revmatoid artritt en klar forbedring av tilstanden, noe som i noen tilfeller reduserer antall tatt kortikosteroidhormoner og ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, og i noen tilfeller til og med avbryter dem helt. Forbedringsperioden etter at prosedyren varer fra 1 til 2 år. Men i noen tilfeller i behandlingsprosessen eller etter bestråling har pasientene noen komplikasjoner: kvalme, svakhet, redusert antall leukocytter i blodet og noen ganger andre bivirkninger.

Aktuell behandling av aktiv reumatoid artritt

1. Intraartikulær administrering av kortikosteroidhormoner.

Corticosteroid hormoner blir oftest injisert i leddgikt i leddet: kenalog, diprospan, hydrokortison, phlosteron, celeston, metipred, depo-medrolje. Kortikosteroider er gode fordi de raskt og effektivt undertrykker smerte og betennelse ved hevelse og hevelse i leddet. Det er den hastigheten som den terapeutiske effekten oppnås - årsaken til at kortikosteroidinjeksjoner har fått særlig popularitet blant leger.

Innføringen av kortikosteroidhormoner i leddet hjelper pasienten til å overleve en periode med særlig akutt betennelse i enkelte ledd. Slike intraartikulære injeksjoner kan betydelig lette pasientens levetid, selv i alvorlige tilfeller av revmatoid artritt. Men den terapeutiske effekten av injeksjonen varer vanligvis bare 3-4 uker. Da begynner betennelsen å vokse igjen.

Det vil si at slike injeksjoner på ingen måte er et panacea. Videre kan de ikke gjøres for ofte - ellers vil hormonene ha en negativ innvirkning på hele kroppen. Derfor bør intervaller mellom slike prosedyrer være minst 7-10 dager. Og i en felles i summen, selv med store intervaller, er det uønsket å gjøre mer enn 5-8 hormonelle injeksjoner. Tross alt forårsaker ofte hyppige injeksjoner av hormoner et brudd på strukturen av leddbåndene i leddene og omgivende muskler, noe som gradvis forårsaker at leddet blir løs og ødeleggelsen av brusk.

2. Laser terapi.

Denne metoden har en mild anti-inflammatorisk effekt ved revmatoid artritt. Laser terapi brukes som en egen metode for behandling av revmatoid artritt, og i kombinasjon med grunnleggende terapi.

Det er to måter å eksponere for laserstråling på pasientens kropp. I den akutte fasen av revmatoid artritt irradierer ikke laseren pasientens ledd, men ulnarve-regionen - det vil si at strålingen påvirker blodet som sirkulerer i kroppen. Det antas at etter laserbestråling av blod, oppstår forskjellige positive forandringer i kroppen: immunitet normaliserer, blodtilførselen til organer og vev forbedrer, betennelse avtar, og infeksjonssentre blir undertrykt.

I den kroniske fasen av sykdommen (med normalisering av analyser og kroppstemperatur) påvirker laseren direkte leddene til pasienten med revmatoid artritt. Dette gjøres under forutsetning av at pasienten har normale tester og kroppstemperatur. Forbedring etter laserterapi er notert hos 80% av pasientene, selv om en kortvarig eksacerbasjon av sykdommen oppstår ved begynnelsen av behandlingsforløpet.

Generelt sett er de mest gunstige resultatene observert hos pasienter med svak, mild form for revmatoid artritt. I alvorlige former av sykdommen er laseren ineffektiv. Behandlingsforløpet består av 15-20 prosedyrer utført annenhver dag.

Kontraindikasjoner til bruk av en laser er svulstsykdommer, blodsykdommer, hypertyreoidisme, smittsomme sykdommer, fysisk utmattelse, blødning, hjerteinfarkt, hjerneslag, tuberkulose, skrumplever, hypertensiv krise.

3. Kryoterapi - eksponering for lokal kjøling.

Kryoterapi er en av de beste lokale behandlinger for revmatoid, psoriatisk og reaktiv artritt, samt Bechterews sykdom. Kryoterapi er vellykket brukt i både de akutte og kroniske faser av revmatoid artritt. Behandling er praktisk talt ufarlig og har nesten ingen kontraindikasjoner, men krever regularitet. Forbedring etter kryoterapi er observert hos mer enn 80% av pasientene med revmatoid artritt.

Det finnes to hovedmetoder for kryoterapi: tørrkryoterapi (eksponering for ultra-lavtemperaturluft, spesielt bruk av cryosaun) og "flytende kryoterapi" - eksponering for kroppen med en strøm av flytende nitrogen.

Når "flytende kryoterapi" på de berørte leddene eller tilbake direkte en strøm av flytende nitrogen under trykk, fordampes nitrogenet øyeblikkelig og kjøler raskt eksponeringsstedet. Som et resultat av denne prosedyren er det mulig å oppnå et uttalt respons fra kroppen og de berørte leddene. Betennelse og hevelse i leddene reduseres, blodsirkulasjonen og metabolisme forbedres, og smerten reduseres. Behandlingsforløpet inkluderer 8-12 prosedyrer utført daglig eller annenhver dag.

Med riktig eksponering har kryoterapi med flytende nitrogen nesten ingen kontraindikasjoner, og kan til og med brukes til å behandle eldre, sviktete pasienter. Det kan ikke bare brukes med Raynauds syndrom, noen arytmier, og umiddelbart etter et hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Under tørrkreoterapi plasseres en naken pasient i et spesielt rom i svært kort tid - en cryosauna, der det leveres svært kald luft. Tørrkrytoterapi har en mindre lokal effekt på den enkelte pasientens betente ledd, men likvide flytende kryoterapi har en god effekt på den generelle tilstanden hos pasienter med revmatoid artritt - spesielt når en pasient har en stor gruppe ledd som straks blir betent. Men ceteris paribus, tørrkryoterapi i kommersielle medisinske sentre er vanligvis mye dyrere enn flytende kryoterapi, da det krever mer komplisert og dyrt utstyr.

4. Healing salver og kremer.

Healing salver og kremer er ofte annonsert som et middel for å garantere helbredelse fra felles sykdommer. Men med leddgikt kan medisinske salver bare gi pasienten litt lett lettelse. Vanligvis brukes revs basert på ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (indometacin, butadion, lang, voltaren-gel, hurtiggel, etc.) ved revmatoid artritt. Dessverre virker de ikke så effektivt som vi ønsker - fordi huden hopper ikke mer enn 5-7% av det aktive stoffet, og dette er tydeligvis ikke nok for utviklingen av en fullverdig antiinflammatorisk effekt. Men da disse salver nesten aldri forårsaker de bivirkninger som oppstår ved intern bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Det vil si at de er praktisk talt ufarlige.

Fysioterapi behandling av revmatoid artritt

Massasje og noen fysioterapi prosedyrer, med unntak av kryoterapi og laser, for revmatoid artritt utføres kun når forverring av leddgikt er over, og blodtellingen går tilbake til normal. Tross alt har fysioterapi og massasje en stimulerende effekt på kroppen, noe som er nyttig for leddgikt, men med leddgikt kan det øke betennelse i leddene. Derfor utføres fysioterapi og massasje utelukkende ved normal kroppstemperatur, gode blodprøver og i fravær av rødhet og hevelse i leddene (rødhet og hevelse indikerer akkumulering av patologisk "inflammatorisk" væske i leddet).

Jeg understreker igjen: Massasje og nesten alle fysioterapeutiske prosedyrer, med unntak av kryoterapi og laser, er absolutt kontraindisert ved middels og høy aktivitet av revmatoid artritt, mens merkbar betennelse i leddene fortsetter! Og først etter eliminering av forverring kan man gå videre til en myk massasje og fysioterapi for å oppnå en forbedring i blodsirkulasjonen av de syke leddene, en reduksjon i deformasjonen og økt mobilitet.

Til dette formål brukes infrarød stråling, diatermi, UHF, parafinvoks, ozokeritt og terapeutisk slam. Disse typer fysioterapi fremmer muskelavslappning og eliminering av felles kontraktur, forbedrer ernæringen av syke ledd. Fonophorese med rusmidler (for eksempel hydrokortison) brukes også med hell. Fonophorese har en mild anti-inflammatorisk effekt på pasientens ledd.

Radioterapi brukes sjeldnere for reumatoid artritt. Metoden innebærer å utsette de berørte skjøtene for små doser av røntgenstråler. Små doser av stråling har en utbredt analgetisk og antiinflammatorisk effekt og forårsaker ikke alvorlige komplikasjoner. Noen ganger er radioterapi brukt til å forbedre den antiinflammatoriske effekten av grunnleggende legemidler, selv med aktiv reumatoid artritt.

Kosthold for revmatoid artritt

Kosthold for revmatoid artritt er en av de viktigste komponentene i behandlingen. Noen pasienter viser et klart forhold mellom aktiviteten av betennelse og toleransen av visse matvarer. Forverring av leddgikt oppstår når du spiser mat som "allergen" kroppen, og deres kansellering fører til en forbedring i tilstanden. Ofte, ifølge enkelte forskere bidrar forverringen av den inflammatoriske prosessen i revmatoid artritt til forbruket av mais, hvete, svinekjøtt, sitrusfrukter, havregryn, rug, melk og meieriprodukter. Dette betyr at alle disse produktene, om mulig, skal være begrenset eller utelukket fra dietten hos en pasient med revmatoid artritt. Forbruk av fisk, fiskeolje og annen sjømat, samt grønnsaker, frukt, kyllingegg, perlebyg og bokhvete groats anbefales. Måltider bør være fraksjonelle og hyppige, 5-6 ganger om dagen.

Steking foretrukket dampet. Prøv å redusere bruken av salt og spis så lite som mulig stekt eller røkt mat. Noen forskere anbefaler at pasienter med revmatoid artritt vanligvis bytter til diett nummer 10 (se kapittel 1).