KAPITTEL 13. Degenerative lesjoner i ryggraden

Degenerative sykdommer i ryggraden finnes hos de aller fleste (98-99%) av voksne i utviklede land. Ryggraden er en kompleks mobilstøttende struktur. Hovedbelastningen i den faller på intervertebralskivene som består av en elastisk, amortiserende cellulosekjernen og en fibrøs ring som omgir kjernen. Disken er forbundet med øvre og nedre kivehvirvel ved hjelp av bruskhalsplater. Med alderen reduseres vanninnholdet i platene og deres elastisitet betydelig. Blodkarene som leverer disken, blir utryddet i alderen 20-30 år, og de metabolske prosessene i disken skyldes diffusjon.

Årsakene til denne patologien er ikke fullt ut forstått. Siden degenerative endringer i ryggraden er vanligere hos beboere i utviklede land, antas det at de er basert på ernæring og livsstil. Dermed blant de fattigste i Sør-Øst Asia, uttrykt frekvensen degenerative forandringer i ryggsøylen - bare ca 30%, men blant vokst i velstand for innbyggerne i regionene ryggsmerter opplevde nesten det samme 100% av voksne.

Spinalbiomekanikk påvirker lokaliseringen og alvorlighetsgraden av degenerative forandringer. Eksisterende normal cervical og lumbale lordose gi større trykk på den fremre platen og progresjon av degenerative forandringer i fiber ring nucleus pulposus (også de degenerative endringene) begynner å bevege seg bakover. Utbulingen av de bakre områdene av platen i spinalkanalen fører til en forskyvning av periosteumet og dannelsen av reaktive beinforandringer i denne sonen - osteofytter; Røntgenbilde av slike endringer kalles spondylose; med involvering i intervertebral

Fig. 13.1. Mekanismen for dannelsen av en herniated plate

Spinalloarthrose er diagnostisert med leddene.

Kraftige langsgående bindevevslidamenter passerer langs ryggsøylens for- og bakflater, noe som gjør ryggradens design enda sterkere. Det bakre langsgående ligamentet styrker midtdelene av den fibrøse ringoverflaten mot ryggen, slik at den mellomvertebrede skiven beveger seg i denne retningen. Samtidig er sidens overflater på platene, spesielt i lumbaleområdet, der det bakre langsgående ligamentet er innsnevret, mindre holdbart. Ifølge

men i de fleste tilfeller oppstår bulging av livmorhalsen eller lumbale mellomvertebrettet i den bakre sidene retningen (figur 13.1).

Ulike deler av ryggraden opplever forskjellige belastninger. Spesielt signifikant belastning faller på disker i lumbal og cervical divisjoner, siden disse divisjonene er preget av størst mobilitet. Dette forklarer nok sannsynligheten for utbredelsen av degenerative lesjoner av livmorhalsen og lumbale ryggraden.

Den degenerative prosessen i intervertebralskiven går betinget gjennom 3 trinn. I fase I er det en reduksjon av konsentrasjonen og en endring i egenskapene til glykosaminoglykaner og kollagen av massekjernen, noe som fører til en reduksjon i intradiskaltrykk og en reduksjon i vanninnholdet i kjernen; Samtidig utvikler den fibrøse prosess, som et resultat, nedbrytes dempningsegenskapene til kjernen, og ved en hvilken som helst signifikant belastning oppstår mikrotraumaen av den fibrøse ring med utseende av sprekker i den.

I fase II klemmes fragmenter (sekvestrer) av pulposus-kjernen ut i spinalkanalen gjennom sprekker i den fibrøse ring. Den intervertebrale disken er redusert i tykkelse ("sedimenterer").

Til slutt, i det tredje (siste) stadiet, er platen helt erstattet av grovfibrer bindevev, som ofte er forenet.

Klinisk radiologisk skiller 3 hovedformer av degenerative lesjoner i intervertebralskiven.

• Skivefremspring. Den degenerert endrede platen stikker ut i spinalkanalens lumen, men integriteten til den fibrøse ringen er ikke makroskopisk ødelagt, det bakre langsgående ligamentet er ikke skadet (figur 13.2). Skivefremspring manifesterer smerte, muskel-tonisk syndrom.

• herniated plate - mer uttalt enn de fremspring, avlingsmateriale av nucleus pulposus i spinalkanalen med strekking og brudd i ringrommet fibrosus og bakre langsgående ligament (figur 13.3.). Klinisk manifestert når

Fig. 13.2. Vanlig osteokondrose i lumbale ryggrad: degenerasjon, senkehøyde og fremspring av intervertebrale skiver LIII-LIV, LIV-LV, LV-Sjeg: MR, T2-vektet bilde

Fig. 13.3. Herniated LV-SI intervertebral disk, L disk degenerasjonII-LIII og LIV-LV: MR, T2-vektet bilde

Fig. 13.4. Sequestered disc herniation LV-Sjeg til venstre

tegn på komprimering av nervestrukturene på nivået av lesjonen (nerve røtter, ryggmargen, ryggmargen i ryggmargen)

• Sekvestert skivehernisering. Et fri diskfragment i spinalkanalen kan være plassert over eller under den tilsvarende intervertebralskiven (figur 13.4). Det kliniske bildet avhenger av graden av kompresjon av sekvestrer av nervestrukturene. Lokalisering isolerte side, paramedian, median, foraminal (lokalisert i mellomvirvel foramen) og kraynelateralnye (lokalisert på utsiden av spinalkanalen og klemme på ryggraden etter dets utgang fra mellomvirvel foramen) brokkdannede skiver; I formuleringen av diagnosen, indikerer naturligvis siden av lesjonen.

Degenerative lesjoner av diskene er også klassifisert av lesjon nivå. Det bør huskes at en herniated plate på livmorhals- og lumbelsnivået forårsaker kompresjon av den underliggende nerverotten. Selv om det på livmorhalsnivå går røttene over roten av buen til den tilsvarende vertebraen, men siden roten Cjeg løper på nivået av kraniovertebral veikryss, herniated disk Cjeg-CII klemmer ryggraden CII og så videre til CVIII, hvilken brokk C er komprimertVII-thjeg. På brystnivået blir den overliggende rotten komprimert (for eksempel med en herniert disk ThVIII thIX - thVIII ryggrad), men på lumbal nivå på grunn av endring i retning

buer oppover igjen komprimerer den underliggende roten (for eksempel med en herniated disk LIV-LV - ryggrad LV) (Figur 13.5).

Endelig tar formuleringen av diagnosen hensyn til det kliniske trinnet i prosessen (forverring, remisjon); arten og alvorlighetsgraden av smertsyndromet og tilstedeværelsen av nedsatt

Fig. 13.5. Diagram over forholdet mellom ryggraden, TMO, ryggmargen og dets røtter

Fig. 13.6. Spondylolistese - vertebra forskyvning LIV bakre vertebra LIII: Spondylogram, lateral projeksjon

lavere følsomhet, reflekser, muskelstyrke, funksjon av bekkenorganene.

Dermed kan diagnosen formuleres som følger: herniated disk LV-Sjeg lateral til høyre, med alvorlig smerte i ryggraden S-sonenjeg og parese av den lange fibula muskelen, i den akutte scenen.

Innføringen av et fragment av massekjernen i kroppen over den underliggende vertebra kalles Schmorls brokk. Mekanismen for dannelse av en slik brokk er assosiert med atrofi av endeplaten, som utvikler seg ved stedet for maksimalt trykk, og deretter den svampete substansen i vertebrallegemet. Schmorls brokk er vanligvis en røntgenfunn, er asymptomatisk og er ikke egnet til kirurgisk behandling.

Med en uttalt reaksjon av periosteum dannes osteofytter. Av særlig klinisk betydning er dannelsen av osteofytter i regionen mellom de intervertebrale foramen på livmorhalsnivå, hvor osteofytter kan forårsake kompresjon av vertebrale arterier.

Endelig kan den degenerative prosess interferere med sammenlåsningsryggvirvler og forårsake deres forskyvning i forhold til hverandre på grunn av svekkelsen av ligamenter apparat - listez (. Figur 13,6), som i sin tur fører til ytterligere traume i ryggmargen og nerverøttene.

Virkningen av alle disse faktorene på ryggmargen og nerverøttene avhenger av bredden på ryggraden. Hos pasienter med en bred kanal konstitusjonelt betydelig størrelse og med skivebrokk- kan forekomme malosimptomno, mens det i den smale spinalkanalen moderate degenerative prosesser forekommer ofte grove symptomer (fig. 13.7).

Fig. 13.7. Spinal stenose: a - CT; b - MR; T2-vektet bilde

Klinisk undersøkelse av pasienten (samle klager, medisinsk historie, generell og nevrologisk undersøkelse) er nødvendig ikke bare å bestemme indikasjoner for videre forskning, men også for å evaluere effekten av den kommende behandlingen.

I dag er "gullstandarden" for diagnostisering av degenerative spinal lesjoner MR. Denne studien, som setter emnet og formen av prosessen, tillater oss å bestemme sin scene, dvs. alvorlighetsgraden av degenerative endringer. I trinn I i degenerative prosessen skjer således en reduksjon i intensiteten av signalet fra disken på T2-vektede bilder (se disker LII- LIII og LIV-LV på fig. 13.3). I fase II, viste reduksjon av skivehøyde, grensen mellom forsvinningen av nucleus pulposus og anulus fibrosus svulmende plate i spinalkanalen, ringroms fibrosus pauser, etc. (se fig. 13.2-13.4). Til slutt, i fase III av degenerative prosessen, intensiteten av signalet fra disken på T2-vektede bilder nærmer seg intensiteten til signalet fra vertebrale legemer.

MR er også den beste måten å datere for å oppdage tilhørende forandringer i nerverøttene og ryggmargen. ryggmargsskader med Osteochondrose kalt myelopati, oppstår fra den mekaniske kompresjon av ryggmargen og dens vaskulære spasmer mate manifestert hyperintense signal område i ryggmargen ved T2-vektede bilder.

CT, spesielt tredimensjonal spiral, for å evaluere morfologien til prolaps eller platen fremspring og bedre (i forhold til MRI) avslører osteophytes. CT myelografi, utført etter innføring av radiopakt materiale i spinal subarachnoid plass ved lumbar punktering eller Suboksipital er også meget informative diagnostisk metode.

Til slutt, røntgen av ryggraden i sideveis fremspring utført i pasienten står oppreist, med en maksimal strekking og maksimal forlengelse - funksjonell spondylography - er den enkleste og mest informative metode for diagnose grunn av bevegelse listeza (hypermobilitet) i ryggsøylen (se figur 13.6..). I tillegg til den utførte i AP og laterale fremspring spondylograms kan bli detektert slike funksjoner degenerative endringer i ryggraden, som høyden reduksjon av mellomvirvelrommet, kant og unkovertebralnye osteophytes (spondylose), ujevn kontur av artikulære flater av mellomvirvel (fasett) ledd med sin mulig ossifikasjon (spondylarthrosis) og forening av bakre langsgående ligament med innsnevring av ryggraden.

Degenerative lesjoner av livmoderhalsen

Den største dynamiske belastningen faller på den nedre ryggvirvlene i livmoderhalsen. Derfor er hyppigere fremspring og brokk av de livmorhalsen mellom vertebra CV-CVI og CVI-CVII. I tillegg til aldersrelaterte degenerative endringer, kan forekomsten av en herniert skive av livmoderhalsen være forbundet med skade.

Sykdommen manifesterer seg ofte i det 3-4 årti av livet. På stadium I i degenerative prosessen (skivefremspring), oppstår smerter i nakke-, nakke- og muskeltoniske syndrom.

I neste fase, under dannelsen av en herniated plate, er symptomer på skade på den tilsvarende nerverot mulig.

og ryggmargen (myelopati). Naturen til det neurologiske syndromet avhenger av nivået, form og plassering av degenerativ lesjon.

Når den laterale og foraminale brok av platen strekker seg inn i intervertebrale foramen, opptrer smerte og områder av hypoestesi i nakken, skulderen, armen (henholdsvis sone for innervering av den berørte rotten). Smerten er vanligvis verre når nakken er bøyd. Svakhet i musklene som er innervert av ryggraden, kan observeres, og senere - tegn på atrofi.

I den midterste diskbråken kommer symptomene på ryggmargslesjon til forgrunnen: reduksjon i styrke i lemmer, usikkerhet, plagsomhet når man går, dysfunksjon av bekkenorganene. Ved paramedisk brokk kan disse symptomene kombineres med radikulær.

Funksjoner av radikulært syndrom med hernias av en disk av forskjellige nivåer er presentert i tabell. 13.1.

Vertebral arteriesyndrom oppstår som et resultat av skade på arterieveggen av osteofytter, noe som forårsaker refleks lokal arteriell spasme.

Spasm eller komprimering av en ryggvirvel arterie, kan til og med dens fullstendige okklusjon være asymptomatiske, men bilateral prosess eller hypoplasi av motsatt arterien kan manifestere symptomer på sirkulasjonsforstyrrelser i vertebrobasilær basseng - svimmelhet, brekning, ataksi, synsforstyrrelser, autonome responser (puls, svetting) i alvorlige tilfeller, collaptoid tilstander og nedsatte vitale funksjoner.

Diagnosen av vertebral arteriesyndrom er ofte feilaktig, gjort med godartet vertikal vertigo, eller oftere med panikklidelser, og pasienter som følge av dette får ikke den nødvendige behandlingen. For diagnostisering av vertebral arteriesyndrom, er det i tillegg til å angi det relevante kliniske bildet og identifisering av dekketebrale osteofytter, funksjonell (i forskjellige stillinger i hodet) dupleks-ultralydsskanning av vertebrale arterier nødvendig; patognomonisk reduksjon i blodstrømmen i arterien ved en viss stilling av hodet med utseendet av karakteristiske symptomer for øyeblikket.

Tabell 13.1. Radikulære syndromer i degenerative lesjoner av de cervicale intervertebrale diskene

Degenerative lesjoner av lumbale ryggraden

På stadium I i degenerativ prosess (skiveprespresjon), oppstår ryggsmerter og muskulotonisk syndrom. Symptomer oppstår vanligvis etter fysisk arbeid eller et lengre opphold i en statisk stilling (sittende, stående).

I neste fase, under dannelsen av en herniated plate, kan symptomer på lesjon av den tilsvarende nerve roten observeres. Siden i de fleste tilfeller er hernia av lumbale intervertebrale skiver lokalisert i hullene og

LV-Sjeg, symptomer på ryggmargsskader, som vanligvis slutter på nivået på disken Ljeg-LII, sjelden observert, selv om de kan oppstå på grunn av komprimering av roten arterien som leverer ryggmargen.

Naturen til det neurologiske syndromet avhenger av nivået, form og plassering av degenerativ lesjon (figur 13.8). noen ganger

Fig. 13.8. De mest karakteristiske nevrologiske symptomene på hernia lumbale intervertebrale plater

smerte dukker opp etter betydelig fysisk anstrengelse, noen ganger etter noen dager. Symptomer på tap - dysfunksjon av sensoriske og motoriske røtter - vanligvis bli med senere, og deres utseende er noen ganger ledsaget av en reduksjon i smertefrekvensen. Flatdannelse av lumbar lordose og antalgisk skoliose kan forekomme.

På nevrologisk undersøkelse, i tillegg til disse tegnene, oppdages en rekke karakteristiske symptomer.

Symptom Lasegue bekreftet som følger: lege holder pasienten avslappede og rettet på benet for ankelen liggende på ryggen og løfter opp til begynnende smerte (som følge av spenningen i isjiasnerven og følgelig komprimert ryggraden). Det kan være et kryss-symptom på Lasegue (Feersteins symptom) - smerte i beinet fra siden av lesjonen når du hevder et sunt ben.

Symptom Krama. Benet på pasienten som ligger på ryggen er bøyd i knæleddet; Legen tar henne skinn, reiser og øker gradvis beinet på kneleddet; Utseendet til smerte når benet er utvidet til 60 ° er av diagnostisk betydning. Dette symptomet er bedre enn symptomet på Lasega, gjør det mulig å skille mellom den radikale smerten og legemet i hofteleddet. I sistnevnte tilfelle oppstår smerten i hofteleddet når bevegelsen er bøyd, tatt av benets ben til venstre til venstre.

Det kan også være smerter i ryggen og benet når hagen på brystet (Neri symptom), belastning, hoste.

Median herniated plater i første fase manifesteres ofte bare av ryggsmerter forårsaket av strekk av bakre lengderetning og TMT. Imidlertid, på en rull av skadesymptomer kan oppstå akutt disk fragment røttene av cauda equina i form av smerte i korsryggen og ben, svakhet i bena, spesielt i føtter, sensitivitetsforstyrrelser i dem, forstyrrelser av bekkenorganer.

Sykdommen (bortsett fra tilfeller av skivehernisering) er vanligvis avhende i naturen. Symptomer som har oppstått (under påvirkning av behandling eller spontant) forsvinner gradvis eller svekkes betraktelig. Ettergivelsen skyldes hovedsakelig at det avtar reaktive inflammatoriske forandringer i nerveroten som oppstår under kompresjonen av platenherni og forverrende

Fig. 13.9. Spinal stenose: myelogram med et vannløselig kontrastmiddel

konflikt i det smale rommet mellom de intervertebrale foramen.

Som allerede nevnt, kan i tilstedeværelsen av en medfødt smal spinalkanal til og med moderate degenerative endringer i intervertebralskivene forårsake smerte og et signifikant nevrologisk underskudd. Innsnevringen av spinalkanalen kan være forårsaket av ervervet faktorer og - hypertrofi brokk, intervertebral fasett leddene, jevning TMO, gul og bakre langsgående ligament (Fig. 13.9, se også figur 13.7.). Det resulterende kliniske bildet av kompresjon av dural sac og nerve røttene som passerer gjennom den kalles spinal stenose.

Pasienter er bekymret for smerter i nedre rygg og ben, forverret av ryggraden og svekkelse når pasienten antar en halvbøyet stilling, sitter eller ligger med bena bøyd. Det kan være en "neurogen intermittent claudication", karakterisert ved utseendet av svakhet i beina og økt smerte når du går. Utseendet til disse symptomene er også mulig når lumbale vertebrae er forskjøvet i forhold til hverandre - listza, som også fører til en innsnevring av ryggraden.

Degenerative lesjoner av thoracal ryggraden

Denne typen patologi er sjelden. Hernier av thoracic nivå utgjør mindre enn 1% av alle hernia av intervertebrale plater, i de fleste tilfeller (75%) er lokalisert under vertebraen ThVNR Ofte kalsifisert og krever sjelden kirurgisk behandling. Imidlertid kan intervertebrale brok på brystnivået potensielt forårsake både radikulære symptomer og skade på ryggmargen.

Først og fremst er det nødvendig å forstå at nesten alltid akutt smerte syndrom i degenerative lesjoner gjenfinner.

ryggraden passerer - før eller senere, med eller uten behandling. Behandling - konservativ og kirurgisk - påvirker kun varighet og alvorlighetsgrad av smertsyndromet og kan ikke garantere dets forsvunnelse eller til og med svekkelse. Det overveldende flertallet - over 99% av pasientene med degenerative endringer i ryggraden - gjør uten kirurgiske inngrep.

Det er absolutt indikasjoner på kirurgi for degenerative lesjoner i ryggraden. Disse inkluderer stor størrelse sekvestrert disk herniation, som forårsaket dysfunksjon av flere ryggrad og / eller ryggmargen. Forsinkelse i kirurgi i slike tilfeller kan føre til utvikling av irreversible iskemiske lidelser og vedvarende funksjonshemning hos pasienten. Noen eksperter mener at utseendet på en dysfunksjon av motorroten er den absolutte indikasjonen for operasjon, men som praksis viser, kan slike brudd (ikke alltid) regres uten kirurgisk inngrep. I alle andre situasjoner er indikasjoner på kirurgi relativt. Det er klart at pasientens informerte samtykke er nødvendig for å løse problemet med kirurgi.

Således, i fravær av en "kassert" herniated disk klinikk, dvs. I absolutt flertall tilfeller bør behandlingstaktikk for degenerative lesjoner i ryggraden være som følger.

Ved første utseende eller tilbakefall av smerte i ryggen (nakke) anbefales.

• Hvil (hvilestue) i en periode på ikke mer enn 4 dager. Et lengre opphold i sengen forbedres ikke, men forverrer bare resultatene: behandling. Hvis pasienten anser det mulig for ham å opprettholde sin vanlige eller noe begrensede aktivitet, bør dette bare hilses velkommen.

• Optimalisering av aktivitet: Å oppnå et akseptabelt nivå av ubehag med minst mulig begrensning av de vanlige aktivitetene; midlertidig nektelse å løfte vekter, arbeid under vibrasjonsforhold (med en jackhammer, på spesielle maskiner eller på kjøretøyer), fra å arbeide i statiske, asymmetriske poser (inkludert forlenget sittende,

for eksempel på datamaskinen eller skrivebordet) eller minimere disse aktivitetene.

• Treningsterapi: de 2 første ukene - turgåing, svømming, sykling, eller stasjonær sykkel, da - aerobics med moderate belastninger, øvelser for å styrke musklene i bagasjerommet (i første omgang - de lange extensor musklene i ryggen, den viktigste øvelsen: ligge på magen, løfte og hold armene og bena) og musklene i den fremre bukveggen.

• Undervisning av pasienten "Liv med osteokondros" -teknikker - Sove på en halvstiv madrass med en liten (ortopedisk bedre) pute eller uten pute. Unngå å legge ryggen bøyd forover (for eksempel hvis du trenger å hente en bøtte med vann, gå til den, sett deg ned, ta og løft med en rett bak, gå ut av sengen under en forverring av smerte, knel ned, da, med støtte, armer på sengen, rette ryggen og stige, etc.)

Det finnes ingen pålitelige data om effektiviteten til eksterne fikseringsenheter (cervical eller lumbar fixatives) og spesielle simulatorer for ryggmuskulaturen. Hvis det brukes ekstern festeanordning (halvstiv cervical krage av Shantz-typen, en spesiell båndkorsett i midjen), bør varigheten av bruken ikke overstige 4 timer om dagen. Det anbefales å sette dem på før den forventede dynamiske eller statiske belastningen på den berørte delen av ryggraden.

Analgetika. I den akutte perioden med smerte, er det tilrådelig å bruke ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Pasienten skal advares om inkompatibiliteten av acetaminofen og noen ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer med alkohol. Vanligvis gir diklofenaknatrium en god effekt (retardtablett, 100 mg 1-2 ganger daglig) eller ketoprofen (100 mg 2-3 ganger daglig). Parenteral eller rektal administrering av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er begrunnet i patogen i mage-tarmkanalen; i andre situasjoner er det å foretrekke å ta stoffet innvendig. Geler eller salver som påføres huden har en overveiende resorptiv effekt, og deres bruk bør tas i betraktning ved bestemmelse av den maksimale tillatte daglige dosen av legemidlet. I tilfelle av alvorlig smertsyndrom, kan narkotiske analgetika tas opp for ikke mer enn

2-3 uker med den påfølgende overgang til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

Muskelavslappende midler. Effektivitet er ikke statistisk bevist. Det er mulig å bruke tizanidin 2-4 mg 3-4 ganger daglig eller andre muskelavslappende midler (baclofen, mydocalm, etc.); behandlingsforløpet er ønskelig å begrense 2-3 uker. Lokal hypertermi gir en klar effekt - tørr varme, paraffin applikasjoner, elektroforese (uansett hvilket legemiddel), ultra- og ultrahøye frekvenser; hypertermi kan føre til reduksjon i lokal muskelkramper og smerte, men uten statistisk bekreftelse.

Manuell terapi Virkningsmekanismen er uklart; Likevel hjelper det ofte pasienter med ryggsmerter uten radikale symptomer. Tilstedeværelsen av en herniated plate, symptomer av interesse i følsom og spesielt motorrot er en absolutt kontraindikasjon for manuell terapi.

Epidural anestesi ("blokkering") ved introduksjon av steroide antiinflammatoriske legemidler, til tider med tilsetning av cyanobolamin, hjelper midlertidig (avhengig av hvor lenge bedøvelsen er brukt) for å lindre akutt smerte, men påvirker ikke de langsiktige resultatene av behandling og prognose (spesielt reduserer ikke antall pasienter som trenger nevrokirurgisk pleie); denne metoden er også ineffektiv både i fravær av en herniated plate og i spinal stenose.

Glukokortikoider har ingen signifikant effekt på smertenes sværhet og varighet. Antidepressiva og karbamazepin reduserer oppfatningen, men ikke alvorlighetsgraden av smerte. Preparatene av proteolytiske enzymer som tidligere ble foreslått for behandling av hernia av intervertebrale disker (papain, etc.) er også ineffektive.

Traksjon (inkludert undervann) påvirker ikke alvorlighetsgraden og varigheten av smerte.

Med ineffektiviteten til adekvat konservativ behandling i minst 8 uker (i henhold til noen data - 16 uker), og i tilfelle intractable pain syndrome, bør muligheten for kirurgisk behandling av degenerativ spinal sykdom tidligere vurderes. Unntaket er, som nevnt ovenfor, sjeldne tilfeller av "tap" av en herniated plate, når avgjørelsen om operasjonen skal gjøres innen 1 dag.

De viktigste metodene for kirurgisk behandling er følgende (starter med mindre invasiv).

• Perkutan discektomi, eller nukleoplasti (figur 13.10). Det er indikert for liten platenherni uten brudd på den fibrøse ringen og bakre lengderetningen. Paravertebral under røntgenkontroll i disken sett en spesiell kanyle. En laser eller en kald plasmaelektrode settes inn gjennom kanylen inn i midten av platen, som ødelegger en del av massekjernen, og derved reduserer intradiskaltrykket. Under påvirkning av spenningskraften i den fibrøse ringen og det bakre langsgående ligamentet, reduseres hernialskivebøyningen. En slik operasjon er minimal invasiv og utføres på en poliklinisk basis. Nukleoplasti er vist i 10-15% tilfeller av herniated plater, kan brukes både på lumbal og cervical nivåer.

• Mikrokirurgisk intralaminar fjerning av en herniated plate (Fig. 13.11). Lag et snitt på 3-4 cm i midten

Fig. 13.10. Perkutan discektomi (nukleoplasti) ved bruk av kaldt plasma: a, b - prinsipp; in-elektrode (økt)

Fig. 13.11. Mikrokirurgisk discektomi: MR; T2-vektet bilde; og - til drift b - etter kirurgi

tilbake linjer i det projiserte området på den berørte platen. Operasjonsnivået bestemmes av røntgenkontroll umiddelbart før operasjonen, når pasienten ligger på operasjonstabellen. Dette gjør det mulig å redusere størrelsen på tilgang til et minimum og implementere det nøyaktig i den aktuelle sone. Huden blir dissekert med en skalpell, hemostase utføres ved hjelp av en bipolar koagulator. Ved hjelp av en monopolar koagulator (electrocautery), skjær gjennom det subkutane fettvevet, fascia av rygmuskulaturen, skjelett (separat) fra spinous prosessen, håndtakene og parfetrebrale muskler i intervertebral joint. Det er en reseksjon av overliggende buen med 0,5 cm og en liten lateral reseksjon av artikulær prosess. Størrelsen på reseksjonen avhenger av nivået av det berørte segmentet og de anatomiske egenskapene. Deretter fjernes det gule ligamentet mellom øvre og nedre buen; lateral ligament begrenser intervertebral ledd. Etter at ligamentet er fjernet, utføres en revidering av spinalkanalen og dens strukturer - dural sac, nerve rot, epidural vener, fibrøs ring; bestemme hevelse eller skade på sistnevnte, tilstedeværelse av en herniated plate eller løst sekvestrert. Det er nødvendig å identifisere graden av komprimering av nervebrøden eller dural sac (hernia) (eller sekvestreren). Sequester-plateherni blir fjernet. Hvis den fibrøse ringen blir bevart, blir den dissekert og

• fjerning av degenererte deler av massekjernen. Volumet av fjerning av selve disken avhenger av graden av degenerasjon og alvorlighetsgraden av skade på den fibrøse ring. Den degenererte substansen i intervertebralskiven bør fjernes for å unngå at den blir avsatt i kanalen. Volumet av diskfjerning bestemmes av kirurgen under operasjonen. Diskektomi kan utføres ved bruk av endoskopiske teknikker. Stabiliseringsoperasjoner på ryggraden er indikert når, i tillegg til skiveforstyrrelsen, det er svakhet i det ligamentale apparatet, hvilket fører til ustabilitet i ryggsegmentet. Disse teknikkene omfatter, i tillegg til å eliminere rotkompresjon og / eller dural sac, dannelsen av en beinblokk mellom hvirvlene. Dette oppnås ved å installere kroppsimplantater i legemet og en beingraft i den berørte disken med mulig ekstra transpedikulær stabilisering utført av spesielle skruer og stenger forbundet med hverandre (Fig. 13.12, 13.13).

Fig. 13.12. Spinal stabilisering (prinsipp - a): intervertebrale skiver LIV-LV og LV-Sjeg fjernet; Beinplanter fra iliackampen er installert i intervertebrale rom; Immobiliteten til de opererte segmentene før dannelsen av benblokken sikres ved implantasjon av det transpedikulære stabiliseringssystemet; b, c - spondylogrammer i frontal og lateral projeksjoner etter transpedikulær stabilisering

Fig. 13.13. Installere et kunstig interbody implantat (a - prinsipp); b - spondylogram etter at interbody kroppsimplantat og transpedikulært stabiliseringssystem er installert

Skruene som innføres i ryggene til vertebrale buer, mister vanligvis deres støttefunksjon innen 6 måneder fra installasjonstidspunktet (på grunn av utviklingen av osteoporose i sonen av deres kontakt med beinstrukturer), men benblokken som ble dannet i de første 2-3 månedene sikrer pålitelig fiksering av det opererte segmentet. I tilfelle av cervikal platepatologi, utføres operasjonen vanligvis fra fronttilgangen. I dette tilfellet, etter at du har fjernet platen, er det installert et spesielt interbody implantat som sikrer stabiliteten til segmentet. I noen tilfeller er interbody implantatet kombinert med en frontfikseringsplate.

• Intervertebral plate protese. Protesen er en metallplast, metall-keramikk eller metallkonstruksjon, som er installert i stedet for en fullstendig fjernet intervertebralplate, settes inn i vertebrale legemer og gir mobilitet i det opererte segmentet i ryggraden (figur 13.14). Operasjonen på både livmorhals- og lumbalnivåene utføres fra fronttilgangen. Diskettens protese reduserer sannsynligheten for å akselerere degenerative prosesser i oppstrøms og nedstrøms plater og er derfor spesielt tilrådelig hos unge.

Fig. 13.14. Intervertebral skiveproteser: a - implantat; b - datamaskinmodell av korrespondansen av implantatets størrelse til vertebralsegmentet; c - spondylogram etter operasjon

alder. Teknikken er imidlertid nye, langsiktige resultater: mangelfullt studert, og fordelene med skivproteser over andre metoder krever statistisk bekreftelse.

Kirurgiske inngrep brukes ikke bare for fremspring og herniated intervertebralskiver, men også for andre former for degenerative lesjoner i ryggraden.

Hvis det oppdages brutte osteofytter som forårsaker verifisert vertebral arteriesyndrom, blir deres fjerning og dekompresjon av vertebral arteriekanalen utført.

Ved spondyloarthrose blir de intervertebrale (fasett) leddene oppdaget - ødeleggelsen av de små innervatingene.

nervegrener (figur 13.15) ved bruk av en radiofrekvenselektrode introdusert under røntgen fjernkontroll.

Når stenose i ryggraden, forårsaker de tilsvarende kliniske symptomer, utføres kanaldekompresjon. Enten en bred laminektomi utføres (fjerning av de spinøse prosessene og bakre buer av flere ryggvirvler i regionen av ryggkanalstenosen) eller osteoplastisk laminotomi - såing av den bakre buenheten med de roterende prosessene og ledbåndene med etterfølgende fiksering i den bakre forskyvningsposisjonen. Hvis det er en fortykning, forkalkning av de gule og bakre langsgående leddbånd, fjernes de under operasjonen.

Ved alvorlig spondylose (vanligvis kombinert med en herniated plate), er kirurgens oppgave å eliminere komprimeringen av de berørte røttene og duralasen så langt som mulig. I disse tilfellene er en bredere reseksjon av kantene på vertebrale buer, foraminotomi og fjerning av ikke bare en herniated plate, men også osteofytter berettiget.

Hvis indikasjonene for operasjonen og dens type er bestemt korrekt, stopper smerten vanligvis raskt. Avhengig av graden av operasjonens kompleksitet, kan den utføres enten på poliklinisk basis (perkutan discektomi), eller pasienten bruker 4-7 dager på sykehuset (stabiliserende operasjoner, diskproteser).

Fig. 13.15. Prinsippet om radiofrekvens fjerning av intervertebral felles

Etter operasjonen anbefales pasientene å fortsette kroppsopplæring, hovedsakelig rettet mot å styrke parvertebrale muskler og kontrollere kroppsvekt. Pasienten forklarer uønskelighet av betydelige belastninger på ryggraden i en bøyd stilling. Andre spesifikke anbefalinger i fravær eller minste alvorlighetsgrad av smerte er ikke nødvendig.

Operert ryggrads syndrom (mislykket tilbake [kirurgi] syndrom)

Denne termen refererer til ineffektiviteten av den kirurgiske behandling av smerte på grunn av degenerative lesjoner i ryggraden. Frekvensen for slike feil er ca. 10%. Hvis vi utelukker relativt sjeldne diagnostiske feil - for eksempel undervurdering av kliniske data og fjerning av en diskherni som ble oppdaget under MR med smerte forårsaket av hofteleddpatologi, kan hovedårsakene til mislykket spinaloperasjon grupperes i 3 grupper.

• Komprimering av nerverot ved degenerative prosesser elimineres ikke, dvs. smerte-indusert herniated plate med multilevel lesjon ikke fjernet; skiveherni er ufullstendig fjernet; en hernia tilbakefall (preget av fravær av smerte i flere måneder etter operasjonen); herniated plate dukket opp på et annet nivå.

• Spinal ustabilitet er ikke eliminert eller det har oppstått.

• Utviklede lokale prosesser som fører til nerverotkomprimering. Disse kan være direkte kirurgiske komplikasjoner - hematom, betennelse (diskitt, osteomyelitt, arachnoiditt), og de cikatriske adhesjonene i nerverotens område.

Behandling. Ved unrepaired eller nyutviklet komprimering av nerve roten, er gjentatt kirurgisk inngrep rettet mot eliminering av kompresjon mest effektiv. Med ustabilitet i ryggraden utføres stabilisering av segmentet. Disse tiltakene bidrar vanligvis til regresjon av nevrologiske symptomer.

Et mer komplisert og ikke fullt studert problem er cicatricial adhesion i operasjonsområdet. Faktum er at etter en operasjon blir et arr dannet, og cicatricial endringer

Postoperativ MR-skanning oppdages hos de aller fleste pasienter som gjennomgår diskektomi og føler seg bra. Ved utvikling av de tilsvarende symptomene, utføres en operasjon for å dissekere arrene "radikololyse", men hos de fleste pasienter er effekten av en slik intervensjon utilstrekkelig. I noen tilfeller, med smerte forårsaket av arr-limprosessen i operasjonsområdet, er fjerning av intervertebrale leddene (se ovenfor) effektiv. I fravær av effekt, er den optimale metoden for behandling av vedvarende smertesyndrom implantasjon av smertesystemet (se avsnittet "Funksjonell Neurokirurgi").

Degenerativ sykdom i ryggraden

Degenerative sykdommer i ryggraden - en gruppe sykdommer som fører til tap av normal struktur og funksjon i ryggraden. Disse vanlige forstyrrelsene er forbundet med effektene av aldring, men kan også være forårsaket av infeksjon, hevelse, muskelspenning eller leddgikt.

Trykket på ryggmargen og nerverøtter forbundet med osteokondrose kan skyldes:

  • skiveforskjøvning eller brokk
  • spinal stenose, innsnevring av spinalkanalen;
  • eller slitasjegikt, ødeleggelse av brusk på leddene i ryggraden.

årsaker

Skivene mellom beinene i ryggraden består av brusk, bindevev og vann. Med alder kan disse platene løsne og kan flate, bulge, knuse. Intervertebral skiveherni, en vanlig årsak til smerte forbundet med osteokondrose, oppstår når den fibrøse delen av platen svekkes og platen, kjernen presser og legger press på nærliggende nerver. I tillegg kan en degenerert plate også forårsake en benaktig svulst, som kan utøve ekstra trykk på ryggmargen.

Spinal stenose, eller innsnevring av ryggraden, er en potensielt mer alvorlig tilstand enn degenerative sykdommer. Når spinalkanalen er komprimert, kan ryggmargen og nerverne bli betydelig komprimert og irritert, noe som forårsaker både ryggsmerter og smerter som sprer seg til andre deler av kroppen, avhengig av plasseringen, trykket på nerver.

symptomer

De primære symptomene på degenerative sykdommer i ryggraden er akutte og / eller kroniske smerter, svakhet, begrenset bevegelse og sensorisk tap. Hvis osteokondrose fører til kompresjon eller skade på ryggmargen, kan svakhet og begrenset bevegelse øke betydelig. Tap av blære og tarm, funksjon og problemer med seksuell funksjon kan også oppstå, da dette problemet forverres ytterligere. Spesifikke symptomer er ofte avhengig av plasseringen av strukturelle problemer i ryggraden.

diagnostikk

Diagnosen starter ofte med en røntgen ryggrad, som ikke viser plater, men kan vise andre strukturelle endringer i ryggraden. Magnetic resonance imaging (MR) skanning er den primære diagnosen, fordi de kan vise på disken i detalj og tillate leger å se nerver og spinalkanal i rommet, og hvordan de lider av denne sykdommen. CT-scan (CT) kan også brukes. Imidlertid kan diagnosen av tilbakeproblemer, selv med en MR, bli komplisert av falske positive og tilfeller der skanninger ikke er godt korrelert med pasienten? symptomer.

behandling

For behandling av degenerative sykdommer i ryggraden avhenger av alvorlighetsgraden av tilstanden. I de fleste tilfeller er dette problemet ikke alvorlig nok til å kreve invasiv behandling. Den første behandlingslinjen er hvile, oral smerte og fysisk terapi for å styrke rygmuskulaturen og forbedre fleksibiliteten og bevegelsesområdet. Også, minimalt invasive ryggprosesser, som for eksempel epidural steroid injeksjoner eller smertestillende midler, brukes til å isolere kilden til smerte og gi midlertidig lindring av smerte? fysioterapi er mer produktiv hos pasienter med alvorlig smerte. Ikke-invasive og minimalt invasive prosedyrer vil gi smerte for de aller fleste pasienter.

Operasjon i siste instans kan være nødvendig som en tilstand for fremgang. Operasjonen er indisert hos pasienter med alvorlig kronisk smerte, nervesvikt og tap av blære og tarmbehandling. I tillegg kan kirurgi ses hos pasienter som ikke har sviktet på mindre invasiv behandling og for pasienter som har personlige strukturelle abnormiteter som kan korrigeres effektivt.

Kirurgiske prosedyrer som brukes varierer avhengig av type og tilstand av alvorlighetsgraden. Hos noen pasienter kan en herniated plate repareres kirurgisk for å gjenopprette en normal anatomisk struktur. I andre pasienter skal platen som forårsaker smerte eller beinposisjon på ryggmargen fjernes. Hos pasienter med spinalkanalstenose kan for eksempel bare kirurgi for å lette trykket på ryggmargen gi lettelse fra en merkbar periode. Gap for å fjerne vev, enten en disk eller et ben, og en bro gjennom en prosess kalt spinal fusion. Metalliske enheter brukes til å stabilisere ryggraden, og deretter ben tas fra en annen del av kroppen eller fra beinene. Banken har etablert seg for å oppmuntre benet til å vokse i hele skalaen. Bone vekst kan fremmes med beinmorfogen protein, et biologisk produkt som stimulerer etableringen av nytt beinvev. Resultatet av operasjonen er vanligvis utmerket, og de fleste pasienter går tilbake til normalt liv i løpet av få uker.

7. Degenerative sykdommer i ryggraden

PÅ ATLETTER - SPILLERE

* Anatomiske egenskaper av ryggraden og årsakene til osteokondrose

* Osteochondrosis, spondylosis, spondyloarthrosis

7.1. Anatomiske egenskaper av ryggraden

Ryggraden beskytter ryggmargen, sammenhengende kar, indre organer, og tillater også styrte bevegelser av hode, nakke, rygg. Dens fysiologiske kurver lar deg opprettholde en oppreist posisjon i kroppen med minimal muskelspenning. I kombinasjon med den elastiske elastisiteten til de intervertebrale skivene, gjør dette det mulig å optimalisere fordelingen av lasten over hele ryggraden. Vertebrae, som starter fra P-3 til L-5, har samme struktur. Buen på en vertebra som ligger bak har to laterale (tverrgående) og en tilbake prosess, som muskler er festet til. Prosessene har synoviale ledd øverst og bunn for forbindelse med buene til de tilstøtende ryggvirvlene. Den vertebrale kroppen og intervertebral disks som skiller dem er de viktigste strukturer som bærer kroppsvekt. De synoviale (apofyseale) leddene i ryggvirvlene stabiliserer ryggraden, og stillingen av deres leddklemmer bestemmer forskjellen i volum og art av mobilitet av forskjellige deler av ryggraden.

Intervertebrale plater (i en voksen) utgjør ca. 25% av den totale høyden på ryggraden. Den ytre fibrøse brusk-ringen av disker består av konsentrisk anordnede kollagenfibre som vokser inn i periosteumet fra sidene av legene til naboene. Den sentrale pulpøse (gelatinøse) kjernen som ligger inne i den fibrøse ringen, inneholder mye vann (90% hos unge, 60% hos eldre) og kan forandre sin form som følge av klemming. De elastiske egenskapene til intervertebrale skiver gir sjokk og støtdemping for å gå, hoppe og løpe. Små og mellomstore belastninger på ryggraden oppfattes hovedsakelig av pulpal skivekjernen. Store belastninger oppfattes, direkte, av sin fibrøse ring som ikke tåler dem. Spesielt hvis det er degenerative prosesser i den. I tillegg reduserer en reduksjon i mengden vann i massekjernen med alder sine elastiske egenskaper, noe som skaper forutsetninger for brudd, fremspring og brok.

Blodforsyningen til intervertebralskivene er på bekostning av fartøyene som utryddes av 23-27 år. Deretter oppstår ernæringen ved diffusjon gjennom hyalinplater.

De bakre og fremre langsgående leddbånd som løper langs hele ryggraden, festes til vertebrale legemer og disker, stabiliserer sin posisjon. Bundler begrenser flexion og forlengelse, beskytter plater. Stabilisering av ryggraden er ligamentene mellom de tilstøtende buene på ryggvirvlene (gul ligament), de tverrgående leddene (mellom de tverrgående prosesser), interspinale og supraspastiske ligamenter.

Nerve røtter er spesielt sårbare når de forlater det harde skallet i ryggmargen, umiddelbart etter hullene. Når en intervertebral plate sprer seg, ligger de (røttene) i sin vei. I lumbaleområdet blir i dette tilfellet den underliggende rotten komprimert. Fremspringet (fremspring) og prolaps av platene er bakre, median (medial), når de ikke strekker seg utover kaudal sac baken, paramedial når de strekker seg utover sac og foraminal, den mest laterale, i området for de intervertebrale foramen. Osteochondrosis begynner med degenerasjon av platene og ledsages av en senere degenerativ dystrofisk forandring i kroppene til de tilstøtende vertebrae, intervertebrale ledd og ledbånd.

Ris.7.1.1. Spinelone og intervertebral plate struktur (sidevisning

Det er forskjellige syn på opprinnelsen til denne sykdommen. Blant dem fortjener en teori som forklarer forekomsten av autoimmune forandringer i kroppen oppmerksomhet. Omtrent 85% av osteochondrosis tilfeller er direkte forbundet med tidligere traumer og overdreven stress.

Skader, som for mye belastning, er overdreven stressfaktorer som svekker vevets blodforsyning og energiproduksjon, og reduserer motstanden av celler til hypoksi og kalsiumoverbelastning. Forringelsen av energiforsyningen på grunn av at stress fører til forstyrrelse av oksidasjon og fosforylering i cellens mitokondrier. Skaden på cellemembranen forårsaket av overdreven stressreaksjon og celleoverbelastning med kalsium fører til brennskader. Tilsynelatende er disse lesjonene på grunn av det faktum at en for høy konsentrasjon av cellulært kalsium aktiverer apoptose, proteolytiske og lipolytiske strukturer av celler og deres ødeleggelse.

I sportsspill blir situasjonen ofte forverret av dårlig stilling hos høye idrettsutøvere, en signifikant forskjell i lengden på beina. Slitasjegikt i intervertebral ledd og degenerativ lesjon av platene, i spesielt lastet nedre cervikal og nedre lumbale ryggraden, er mest vanlige. Trykket på den fremspringende platen (fremspring) eller beinvekst (osteofytter) og radikulære syndrom observeres også oftere i disse områdene.

Degenerative dystrophic sykdommer i ryggraden

på militær traumatologi og ortopedikk

emne: "Degenerative-dystrofiske sykdommer i ryggraden"

for kliniske innbyggere, studenter av fakultetene I og VI

Statistikk over degenerative-dystrofiske sykdommer i ryggraden

Klassifisering av degenerative-dystrofiske sykdommer i ryggraden

Etiologi og patogenese

a) Brukes til å forberede forelesningens tekst:

1. Abelev G.M. Kirurgisk behandling av osteokondrose i lumbale ryggraden // Proceedings of St. Petersburg Research Institute for Automation and Prevention "osteochondrosis and borderline states". St. Petersburg -1993- 105-119.

2. Antipko L.E. Spinal stenose. - Voronezh, - 2001.- 272 s.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Kirurgi i ryggraden, ryggmargen og perifere nerver. St. Petersburg- 1998-368 s.

4. Vasilyeva L.F. Manuell diagnose og terapi (klinisk biomekanikk og patobiomekanikk). En veiledning for leger, St. Petersburg: IKF "Foliant", 1999. - 400 s.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Nød-ortopedi: ryggraden. Moskva, "Medisin", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Ben- og metallfiksering av ryggraden i sykdommer, skader og deres konsekvenser. St. Petersburg -1998-448 s.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Magnetisk resonansavbildning av ryggraden og ryggmargen. St. Petersburg 1995-132 s.

8. Tsivyan J.L. Spinal kirurgi, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteokondrose i ryggraden. M.: Medicine, 1984. - 384 s.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Mislykket tilbakekirurgi: En prospektiv studie // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - s. 165 - 166.

11. Hijikata S. Perkutan nukleotomi // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbal Disc Herniation, Spinal Stenosis og Segmental Instability: En Rolle Diagnostisk Imaging // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - s. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Behandling av degenerative lumbal lidelser. En kritisk gjennomgang av litteraturen // Spine. - 1995. - 15. des. 126-137.

b) Anbefalt til studenter for selvstendig arbeid på emnet for forelesningen: 1, 3, 8, 9.

1. Multimedia presentasjon

TEKNISKE OPPLYSNINGER

1. Datamaskin, programvare og multimedieprogramvare.

1. Innledning. Degenerative-dystrofiske sykdommer i ryggraden er blant de mest komplekse og presserende problemene i moderne ortopedi. Forekomsten og tapene knyttet til det har skapt et sosialt problem i de utviklede landene i verden, som det fremgår av de mange rapportene de siste årene med innenlands og utenlandsk vertebral nevrologi. Dette er den vanligste årsaken til å begrense den fysiske aktiviteten til den voksne befolkningen, smerte, som nesten alle voksne opplever i sitt liv.

1.1. Statistikk. Ifølge studien utført av personalet ved det russiske vitenskapelige forskningsinstituttet for dem. RR Vreden fant at for degenerative-dystrofiske sykdommer i ryggraden er appellabiliteten til medisinsk behandling 51,2 per 1000 innbyggere. Degenerative dystrophic sykdommer i ryggraden utgjør 40% av alle ortopediske sykdommer. Som en ledende vertebral patologi utgjør en degenerativ dystrofisk lesjon opptil 90% av ryggsykdommer. Blant den voksne befolkningen, er intervertebral osteochondrose, hovedsakelig av lumbosakral ryggraden, diagnostisert hos nesten en av hver fire (15-25%) arbeidere.

Statistikk viser at blant de grunnleggende årsakene til primær funksjonshemming i sykdommer i muskuloskeletalsystemet tar degenerative sykdommer i ryggraden seg først og fremst (45,1%), mens halvparten (47,7%) av funksjonshemmede nesten taper sin evne til å jobbe. Ifølge Novosibirsk Scientific-Research Institute for Nuclear Research (1994), ut av 100 pasienter med lumbale intervertebrale osteokondrose, blir 2,7% deaktivert. Bare om osteokondrose av lumbosakral ryggraden, 450 mennesker per million mennesker i USA trenger kirurgisk behandling, i Sverige er dette tallet 250 personer. Med hensyn til frekvens ligger lumbal discectomy tredje blant alle kirurgiske inngrep på muskel-skjelettsystemet (Nachemson, 1991).

1.2. Relevans. Problemer med diagnostisering og behandling av degenerative sykdommer i ryggraden på grunn av utbredelsen, hovedsakelig hos personer i arbeidsalder - fra 25 til 50 år, har ikke bare medisinsk, men også sosial betydning, og er også svært relevante for militærmedisin.

Til tross for at kirurgens vertebrologer fortsetter å være interessert i problemet med degenerative sykdommer, er det fortsatt mange kontroversielle og uløste problemer i diagnosen og behandlingen av degenerative sykdommer i ryggraden. Indikasjoner for konservativ og operativ behandling og anbefalte metoder varierer i et bredt spekter. Dataene som er tilgjengelige i litteraturen er noen ganger motstridende, noe som forklares av forskjellige tilnærminger til etiopathogenese, klassifikasjoner, navn på mange og komplekse manifestasjoner av degenerative sykdommer i ryggraden. Det er fortsatt betydelige forskjeller i tilnærminger til kirurgisk behandling utført på ortopediske og nevrokirurgiske sykehus. I denne forbindelse har utøvere ofte problemer med å diagnostisere, foreskrive tilstrekkelig og rettidig behandling, noe som fører til et stort antall uønskede utfall.

2. Klassifisering. For tiden omfatter begrepet "degenerative-dystrofisk lesjon i ryggraden" en rekke sykdommer forenet av en felles morfologisk prosess og ofte kombinert med hverandre.

Ifølge Schmorl (1932), basert på patologisk materiale, inkluderer degenerative sykdommer: 1. bruskhinner i plater i vertebrale legemer (Schmorl's brokk); 2. osteokondrose; 3. spondylose eller spondylose deformaner; 4. Spondyloarthrose.

Intra-kroppskardilaginøse noder av Schmorl. Han ble først beskrevet av Shmorlem i 1932, og ble observert av ham i 40% av de undersøkte seksjonspreparatene av personer eldre enn 40-50 år. Schmorl brokk oppdaget på ryggradens ryggradiografi er ofte ikke klinisk manifestert av noen nevrologiske manifestasjoner, med unntak av uutviklet ubehag. Schmorls brok er hovedsakelig en manifestasjon av funksjonell-statisk spinalinsuffisiens. Mikrotraumer, som statiske overbelastninger, fører til lokale brudd i brusk og spredning i spiststoffer i vertebrallegemet.

Schmorls brokk kan være flere, men oftere forekommer enkeltvis. Ved plassering er brusk nodene delt inn i fremre, sentrale og totale.

Intervertebral osteokondrose - Degenerative dystrofiske sykdommer i ryggraden, hovedsakelig intervertebrale skiver, ledsaget av deformasjon, nedgang i høyde og stratifisering, som fører til spesifikke kliniske manifestasjoner og krever spesiell behandling.

spondylose. Dette er en av de typer av degenerative lesjoner i intervertebralskiven - dens fibrøse ring. Spondylose er basert på lokal degenerering av de ytre fibre i den fibrøse ringen, noe som fører til utvikling av marginale "osteophytes" som rammer rammene av de kavale og kraniale endene i vertebrale legemer (deformerende spondylose). I patogenesen til deformerende spondylose tilhører hovedrollen tilstanden til den intervertebrale disken. Med utviklingen av degenerative endringer i platen oppstår omfordeling av overbelastning ved dannelse av ytterligere understøttende strukturer - benlignende frynsete vekst som kommer fra festningsstedet til de langsgående leddbånd som grenser mellom vertebruskene. Disse vekstene er det anatomiske substratet for deformerende spondylose. Det skal bemerkes at deformerende spondylose i lumbale ryggraden varierer relativt langsomt progressivt, godartet kurs, spesielt ikke påvirker pasientens arbeidsevne, ofte et radiografisk funn ved undersøkelse av pasienter for andre sykdommer.

spondylarthrosis. Degenerativ prosess av ryggraden, som fører til deformering av slitasjegikt i de bueformede prosessleddene. Bruskdekselet på leddene er erstattet av bindevev, subchondrallaget gjennomgår sklerotiske forandringer, artikulasjonsområdene i prosessene økes på grunn av benvekst. I noen tilfeller kan neoartrose eller benankylose bli dannet mellom leddprosessene i de tilstøtende vertebrae, på grunn av endring av ligamentene.

Tsivyan Ya.L. (1993) til degenerative sykdommer i ryggraden inkluderer: 1.mezhvertebral osteochondrosis; 2. korrespondanse sykdom; 3. Spondyloarthrose; 4. Forestier sykdom; 5. "posterior" Forestier (ifølge J. L. Tsivyan) og 6. Segmental spinal stenose.

Forestier sykdom. Ankyloserende hyperostose, som fører til uttalt forening og fortykkelse av de langsgående leddbåndene i ryggraden av en rekke forfattere, tilhører gruppen degenerative sykdommer i ryggraden. Forkortelsen og forkalkningen av det bakre langsgående ligamentet er klinisk mer signifikant, som en variant av Forestiers sykdom (J.L. Tsivyan, 1993) eller "japansk sykdom" (A.V.Holin, 1999). Sykdommen er mest typisk for lesjoner i livmorhalskreft og thorax, ifølge noen data forekommer det hos 12% av de eldre. Grunnlaget for sykdommen er en spesiell allergisk nonspecifik inflammatorisk prosess (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologi og patogenese. Spesiell oppmerksomhet på grunnlag av kliniske, patologiske og eksperimentelle studier er gitt til utløsermekanismer for degenerative endringer i ryggraden. Den ledende verdien i etiopathogenesen av degenerative-dystrofiske sykdommer i ryggraden, tilordner de fleste forfattere til nederlaget i den intervertebrale disken (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Vaskulær teori Den intervertebrale disken betraktes som det dårligst forsynte blodet, avaskulært vev i kroppen. Obliteration av intervertebralskivekarrene er fullført med 4-8 år. En liten kapillær blodtilførsel opprettholdes bare i de perifere deler av fiberringen (Tsivyan Ya.L., 1968). Skivens metabolisme utføres ved aktiv diffusjon av stoffer gjennom endeplattene i vertebrale legemer. En aktiv stimulator for næringsstofftilførsel til intervertebralskiven er en målt belastning, som er begrenset i forhold til statiske lidelser.

Autoimmunkonsept av patogenese av degenerative endringer i lumbosakral ryggraden, først avansert av I.P. Antonov og Drivotinovym B.V. i 1968 ble den utviklet og lar deg forklare en rekke mekanismer for utviklingen av sykdommen: oppstart av morfologiske endringer, veksling av tilbakemeldinger og tilbakefall, reaktive endringer i nerverøttene og de omkringliggende vevene. Det ble påvist dysfunksjon T- og B-systemer av immunitet ved neurologiske sykdommer, lumbar skivedegenerasjon, som er manifestert i øket produksjon av antistoffer mot de forskjellige konstruksjoner av ryggraden som et resultat av mangel på T-suppressorceller.

Involutiv teori. Mange forfattere i etiologien og patogenesen av degenerative lesjoner i ryggraden gir betydelig betydning for involutive forandringer i vevet i den intervertebrale skiven. Endringer i den kvalitative sammensetningen (reduksjon i hydrofilitet), syntetisert av kondrocytter, av glykosaminoglykaner fører til dehydrering av massesubstansen og en rekke andre biokjemiske forandringer. Aldringsprosessen av intervertebralskiven utvikler seg gradvis etter 30 år. Det skal bemerkes at nivået av fysiologisk regenerering av intervertebralskiven blir kraftig redusert på grunn av den lave cellulariteten av vevet. En seriøs provokatør av utbruddet av degenerative skiveprosesser er også fraværet av nerveledere i den. Dette forklarer svak vevsrespons på funksjonell spenning i form av økt metabolisme. Involutive prosesser utvikles sakte, ofte uten klinisk manifestasjon. Imidlertid, i kombinasjon med andre faktorer (biomekanisk, genetisk og metabolisk) fører til rask degenerasjon av bruskvev.

Biomekanisk teori. En rekke forfattere vurderer degenerasjonen av intervertebralskiven som årsak til mekanisk slitasje. Når man merker den økte belastningen på ryggraden som følge av ortostatisk kroppsposisjon, indikerer de at den er ubetydelig strukturell justering i utviklingen av pattedyr, noe som førte til ryggradenes evolusjonerende inferioritet. Konstitusjonelle uregelmessigheter, akselerasjon, hyppig og langvarig tilstedeværelse i den faste stilling, over kjøreturen i de forhold med høy hastighet akselerasjoner, tatt av noen idretter, den lave egnethet av musklene i kroppen, så vel som en rekke miljøfaktorer, kombinert med noen anatomiske forutsetninger føre til utvikling og progresjon av degenerative dystrofiske endringer i ryggraden.

Dermed er den degenerative dystrofiske sykdommen i lumbosakral ryggraden en polyetiologisk sykdom, i utviklingen av hvilke biomekaniske, metabolske, genetiske og aldersfaktorer er involvert.

Degenerative sykdommer er som regel et resultat av involutive endringer i ryggradenes strukturer. Dehydrering pulposus av mellomvirvelskive kjernen begynner med den andre eller tredje tiår av livet, og fører til utvikling av en rekke morfologiske endringer, som kjennetegnes ved en degenerering av brusk endeplatene av de vertebrale legemene (chondrosis), etterfulgt av overføring av den patologiske prosess i beinendeplatene (osteochondrose). Degenerasjon perifere annulus fibre forårsaker spenninger perforering av fibre (kollagen kjernetråder som passerer inn i benet) ved deres forbindelse med endeplaten og dannelse av osteophytes (spondylose). Radiologisk finnes osteofytter hos 60-80% av personer over 50 år.

Progresjon av degenerative prosess i spinal motor segment fører til en sekundær støt fasett leddene - erosjon av brusk (osteoartritt), og deretter til en patologisk økning i ledd prosesser (osteoartritt). Fremveksten og utviklingen av degenerative sykdommer bidrar til akutte og kroniske skader, utviklingsmessige abnormiteter, spinale deformiteter, endokrine og autoimmune sykdommer.

Den store betydning i patogenesen av sykdommen i de degenerative sykdommer i ryggraden er gitt: 1. ryggmargs komprimering, spinale røtter og neurale strukturer posterior eller posterolateral brokkdannede intevertebralskiver; 2. ustabilitet av ryggsegmenter som forårsaker skade eller irritasjon i ryggmargen eller nerverøtter; 3. komprimering av nevrovaskulære formasjoner av osteofytter, åreknuter av epiduralvev, epidural arr og adhesjoner; 4. Spinal stenose på grunn av hypertrofikering av artikulære prosesser.

Patogenese av patologiske situasjoner i lumbale intervertebrale osteokondrose i henhold til Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Segmentell ustabilitet. Den tidligste funksjonelle manifestasjonen av degenerasjon av den intervertebrale lumbalskiven. I dette stadiet er det en overdreven grad av bøyning og forlengelse, samt horisontal bevegelse i form av anterior og posterior slip, som er uvanlig for vertebral segmentet. Den resulterende unormal mobilitet mellom de artikulerende vertebrae fører til karakteristiske forandringer og kliniske manifestasjoner i form av lumbalgi og lumboischialgi. Segment ustabilitet, med utilstrekkelig behandling, fører til rask slitasje på bein og bruskvev.

2. Segmental overdiffusjon. På grunn av utviklingen av degenerative prosessen er de berørte segmentene av ryggraden i stand til å bøye seg mer enn normalt. Årsaken til dette er tap av elastisitet i de ventrale delene av intervertebral disken som er involvert i å begrense forlengelsen av ryggraden. Konstant overdreven belastning på de intervertebrale leddene som går utover de fysiologiske parametrene, fører til uttalt degenerative forandringer i leddbrusk og benvev. Konstant "svingende" av buede ledd i kombinasjon med degenerative endringer fører til subluxasjon. Klinisk er dette stadiet manifestert av alvorlig lumbal ischial syndrom, smerte er mer uttalt med rotasjonsbevegelser i lumbale ryggraden.

3. Tap av intervertebral platehøyde. Den neste fasen av degenerative-dystrofiske prosessen. En nedgang i høyden på disken fører til helling av artikulære prosesser, den tidligere oppståede subluxasjonen blir forbedret, og retrograd spondylolistese oppstår. Med en markert tilbøyelighet til leddprosessene, reduseres diameteren av de intervertebrale foramen, noe som kan føre til kompresjon av den tilsvarende nerverot. Klinisk er det en ekte radikulær smerte, stoppet ved trekkbehandling.

4. Fremspring av lumbale intervertebral plate. På grunn av reduksjon av turgor i intervertebralskiven og omdannelse av den vertikale belastningen i radial retninger, stikker den fibrøse ringen av disken utover grensene som ligger i sine normale grenser. Den minst slitesterke er de bakre delene av den fibrøse ringen, hvor fremspring av intervertebralskiven ofte forekommer i form av en rulle som står i lumen i ryggraden. Fremspringet på platen, som ofte oppstår under belastning, forårsaker irritasjon av det epiduralvev og stimulerer scleroseprosessen. De dannede fibrøse leddene kan deformere ryggraden, forårsaker spenning og kompresjon. I tilfelle cicatricial disc degenerasjon, er klinisk utvinning mulig. Hvis den degenerative prosessen utvikler seg, fører hyppig forekomst av skivefremspring til brudd i den fibrøse ring i form av en sprekk, gjennom hvilken degenerativt endret pulposus-kjernen faller utenfor disken.

5. Herniated lumbal intervertebral plate. Den prolapsed delen av intervertebral disken kan gjennomgå cicatricial rynke, noe som vil føre til en reduksjon i nervekompresjon. Progresjonen av symptomene på sykdommen oppstår med spredning av hernialt innhold, brokkkrefting, dets migrasjon i ryggraden. De kliniske manifestasjonene av en herniated lumbal intervertebral disk er avhengig av lokalisering av brokk, dens størrelse og nivå. Dette stadiet er representert ved karakteristiske nevrologiske og ortopediske sykdommer. Komprimeringsradikulært syndrom kan også forekomme i en av de forskjellige segmentene av spinalstenose som oppstår.

I degenerative lesjoner av lumbosakral ryggraden er frekvensen av spinalkanalstenose 11,5 tilfeller per 100 000 individer per år. AV Choline et al. (1995) ble spinalstenose observert hos 13% av pasientene med nevrologiske manifestasjoner av lumbale osteokondrose. Degenerativ spinal stenose basert på klassifisering Nelson (1976) og Verbiest (1954 1980) er delt inn i sentrale og lateral stenose sidelomme og mellomvirvel foramen (radicular kanalen) stenose med degenerative spondylolisthesis. Nevrologiske manifestasjoner kan være forbigående, moderat og alvorlig med et fullstendig brudd på ryggmarg ledning eller røtter av cauda equina Klinisk diagnose av lumbal spinalkanalen stenose består av diffuse smerter og sensoriske tap i bena, nevrogen claudicatio intermittens (svakhet i bena).

4. klinikk De viktigste faktorene som bestemmer patologiske sykdomsbildet i Osteochondrose av ryggraden er ustabile spinale bevegelsessegmentet og neurovascular kompresjonselementer. Med nederlaget i livmoderhalsen i begynnelsen av sykdommen klager pasientene om smerter i nakken, forverret av hodebevegelser. Når i inngrep på den patologiske prosess av nerverøtter, avhengig av nivået av lesjon, er det bestråling av smerter i området for den øvre bladkanten av skulderen belte, den venstre halvdel av thorax (C4), på en ytre overflate av skulderen (C5), en underarm spredning 1 og 2 fingrene børster (C6). Intensiteten av den reflekterte smerten øker med en tvungen lateral tilt av hodet (Shurling symptom). Hypostesi observeres i nerverotens innerveringssoner, svekkelse eller tap av tendonreflekser. Karakteristiske symptomene komplekser på grunn Osteochondrose av nakkesøylen, er ofte isolert i form av syndromer (vegetativ visceral autonome-vaskulær, fremre scalene muskel, scapulohumeral periartroz, ledd epikondylitt, vertebrale arterie syndrom). Vegetativ-visceral syndrom viser seg ved smerter i hjertet og mellom skuldrene, noe som dramatisk øker med bevegelser av hodet og hendene og ikke er stoppet av nitroglyserin. I motsetning til ekte angina er det ingen tegn på hjerteinfarkt på EKG. anterior scalene muskel syndrom forårsaket av langvarig sammentrykning av plexus brachialis og subclavia fartøy spent fremre scalene muskel- eller cervical ribbe. Pasienter er bekymret for intens smerte og tyngde i armen, forverret av bortførelsen. Merk hevelse i supraklavikulær fossa, smerte og spenning i den fremre scalene muskelen. På den berørte siden blir håndens hud blekere eller får en cyanotisk nyanse, og håndens hypotermi bestemmes. Etter nyokainblokkaden av scalene muskelen forsvinner smerten og parestesien i hånden, noe som bidrar til å etablere den riktige diagnosen. Syndrom av den humeroscapulære periartrose er preget av smerte i skulderleddet og forekomsten av et ledende skulderkontrakt. Under undersøkelsen er muskelatrofi i overarmen notert og et smertefullt punkt i projeksjonen av humerusets store tuberkulose bestemmes. Skulderepikondylitt er manifestert vedvarende smerte i området av epicondylen på skulderen (ofte den eksterne epikondylen lider). Smerten øker med komprimering av hånden i en knyttneve, håndtrykk. Grunnlaget for den vertebrale arterie syndrom (Barre syndrom) ligger på artrose unkovertebralny S4S5 nivå S5S6 segmentene, noe som fører til kompresjon av det. Pasienter bekymret hodepine, øresus, nedsatt syn ( "tåke"), kvalme, og svelget symptomer (heshet, svelg parestesi). Med en skarp endring av posisjon av hodet oppstår svimmelhet, noen ganger kortvarig tap av bevissthet på grunn av manglende blodforsyning i arteria vertebralis.

For Osteochondrose av thorax ryggvirvel, karakterisert ved lokale smerte, et symptom torakalgii og vegetovistseralnye syndrom med utstrålende smerter i skulderområdet, hjerte, mage, lysken.

I de tidlige stadier av degenerative plate sykdom i lende-sakral rygg pasienter bekymret for smerte i korsryggen som oppstår under langvarige fysiske og statiske belastninger på grunn av segmentell ustabilitet. Ved undersøkelse oppdages det ofte statiske forstyrrelser i form av retting av lumbale lordose og spenningen av lange ryggmuskler. Under palpasjon bestemmes smerte ved å trykke på spinous prosesser og paravertebrale punkter.

I tilfelle av en hjernekirurgi, inngår nevrologiske lidelser i bildet som er beskrevet ovenfor. Kliniske manifestasjoner av en herniated plate avhenger av nivået, lokaliseringen, størrelsen, forholdet til strukturen i ryggraden. De vanligste brokene i intervertebrale plater er L4-L5, L5-S1 med komprimering av L5- og S1-røttene. Pasienter klager over uttalt skytesmerter i beinet, mens lumbodynia, forstyrrer dem tidligere, forsvinner ofte. Nevrologisk undersøkelse for å bestemme sensitiviteten av hudlidelser, svekkelse av senen reflekser i de lavere ekstremiteter, nedsatt plantar kraft (S1) eller bøyning til flere sider, og hennes første finger (L5). Karakteristisk test rettlinjede løftebena (HRP) - utseende eller økt smerte på baksiden eller bakre, ytre overflate av femur og tibia i løpet av løfteben rettet, som oppstår på grunn av spenningen av den skiatiske nerve. Hos noen pasienter forekommer refleksjonen av tallgieskoliose, rettet mot den fordrevne platen (homolateral) eller motsatt (heterolateral). For stor medial herniated platen som et resultat av sammenpressing av durasekken, er det tegn poliradikuloishemii, forstyrrelser i bekkenorganer av perifer type.

5. Diagnose. Tradisjonelle radiografi med osteokondros identifiserer intervertebral plass innsnevring, ujevne konturer av endeplatene og mindre nebb vekster ved deres kanter, funksjoner, eller forkalkning av nucleus pulposus ringrommet fibrosus, "vakuum-fenomen" (spaltelignende belysning i fremre plater) SHmorlja brokk. Funksjonell radiografi (vipper frem og tilbake, til sidene) lar deg oppdage ulike former for spinal ustabilitet. På røntgen funksjonelle trekk er hyper forstørrelse (under strekk) eller reduksjon (i bøying) av mellomvirvelskiven høyden av den fremre segment i testen med mer enn 1/4, sammenlignet med tilstøtende. Ustabilitet i det studerte vertebrale segmentet er etablert i nærvær av forskyvning av kroppene til nabobroer i forhold til hverandre med 3 mm eller mer. Positive myelografi (kontrast-radiografi podobolochechnyh mellomrom) detekterer nivået og graden av innsnevring av spinalkanalen, og i enkelte tilfeller kan kilden av komprimert nevrovaskulære elementer. Computertomografi av ryggraden med degenerative sykdommer ryggrad for å bestemme anteroposteriore og sidedimensjonene, spinalkanalområdet, bredde "side pocket" ligamentum flavum tykkelse, størrelse av mellomvirvel foramen. Magnetisk resonans billeddannelse er en av de mest informative diagnostiske metoder i rygg osteochondrose og gir en mulighet for å vurdere tilstanden til intervertebral skive (på T2-vektet MR påvirkes degenerative prosesser plater har en mørk farge); å identifisere fremspring og skiveforstyrrelse, samt å avklare deres forhold til strukturen i ryggraden. Elektromyografi gjør det mulig å evaluere den neuromuskulære ledningsevnen og bestemme nivået på kompresjonen av nerveroten. Elektrofysiologisk undersøkelse innbefatter vurdering av graden av sensoriske og motoriske nerver i de øvre og nedre ekstremiteter, evalueringsparametere og F- H- refleks bølge, vilkårlige muskelaktivitet.

6. Behandling. Behandling av pasienter med degenerative dystrofiske sykdommer i ryggraden kan utføres ved å gjennomføre konservative og kirurgiske metoder.

6.1. Konservativ behandling. Komplekset til tiltak for konservativ behandling av pasienter med osteokondrose i ryggraden inkluderer:

1. Restriktiv modus (immobilisering av ryggraden ved hjelp av cervical og lumbosacral semi-rigid korsetter, i noen tilfeller avdeling av senge eller senger);

2. Narkotikabehandling (antiinflammatorisk, vaskulær, dehydrering, beroligende), vitaminer i gruppe "B";

3. Terapeutisk novokain intradermal paravertebral og radikulær blokade.

4. Fysioterapeutiske prosedyrer (diadynamiske strømmer, fonophorese med hydrokortison, laserterapi, etc.).

5. Traction terapi (strekker ryggraden på et plan, undervanns strekning, strekker cervical ryggraden ved hjelp av spesielle enheter);

6. Terapeutisk fysisk trening, rettet mot dannelsen av muskelkorsett rundt ryggraden; massasje; elektromyostimulering, manuell og refleksbehandling.

6.1.1. Manuell terapi Etter utgivelsen av resultatene av de klassiske morfologiske studier G. Schmorl og H. Yunghans (1932), degenerative sykdommer i mellomvirvelskiver i ryggraden mekaniske dannelsen av smertesyndrom forutbestemt utvikling også manuelle teknikker og terapeutisk virkning på ryggraden. En av de første rapportene om vellykket bruk av manuell terapi av ryggraden var et verk av H. Still (1870), D. Palmer (1895), PA Ostankova (1900). Kiropraktikk utviklet seg i flere retninger, de viktigste de var skole osteopater og kiropraktorer, som utviklet spesielle teknikker for manuell diagnostikk og terapi, guidet av ideer om tilblivelsen av ryggvirvel smerte som en funksjonell enhet og lokale hyper av virvel motor segmentet, regional postural ubalansen i musklene, subluksasjon av intervertebral ledd. Foreløpig har manuell terapi tatt form som en uavhengig del av medisinen.

6.2. Kirurgisk behandling. Hovedmålene med kirurgisk behandling er: eliminering av komprimering av de nevrale elementer i ryggraden, korrigering av anatomiske forhold og fiksering av de berørte motorsegmentene i ryggraden.

6.2.1 Indikasjoner for kirurgisk behandling:

1. Den absolutte indikasjonen for kirurgisk behandling av en degenerativ-dystrofisk sykdom i ryggraden er kompresjonssyndromet til dural sac eller nerve rot, med økende klinisk bilde og bevegelsesforstyrrelser. Pasienter med raskt progressive alvorlige nevrologiske lidelser krever umiddelbar kirurgisk behandling.

2. Relative indikasjoner er: langsiktig, ofte gjentatt smerte, syndrom av komprimering radiculo (myeloid) patia, tilstedeværelse av ustabilitet i vertebrale segmenter i kombinasjon med et nevrologisk underskudd med ineffektiviteten av konservativ terapi. Den anbefalte varigheten av konservativ terapi varierer fra 3-4 uker til 3-4 måneder. Det bør bemerkes at forsinkelse av konservativ behandling i mer enn 3-4 måneder med lav effekt av terapi og hyppige tilbakefall av nevrologiske symptomer kan føre til vedvarende, irreversible dystrofiske forandringer fra nervesystemet.

6.2.2. Kemonukleolyse, punktering nukleotomi. Grensen mellom konservativ og kirurgisk behandling er hemonukleolyse og perkutan punktering nukleotomi i de første trinnene av degenerativ spinal sykdom.

For første gang for behandling av osteokondrose ble intradisk administrering av papain utført av N. Smith i 1964. Betydningen av kjemonukleolyse er den selektive ødeleggelsen av den pulserende kjernen av den berørte disken med dens påfølgende fibrose, som bidrar til den fibrøse sammensmeltning av de tilstøtende vertebrae. Innenlandske populariserere av denne metoden for behandling av intervertebral osteokondrose - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - uttrykt på 70-tallet om sin høye effektivitet selv med herniale fremspring. På grunn av ofte utviklende komplikasjoner (anafylaktisk sjokk, myelitt, diskitt), er metoden ikke populær og har til og med vært midlertidig forbudt i klinisk praksis i USA. Dette fremgår av en betydelig reduksjon i antall publikasjoner om bruk av papain de siste årene.

Perkutan nukleotomi er basert på punkteringsbiopsi for å redusere volumet av den berørte disken ved delvis å fjerne massekjernen. Utviklet i 1936 av Martin H.E. og Stewart R.W. I klinisk praksis ble Hijikata S. første gang brukt i 1975. Forfatteren noterer seg et permanent gjenoppretting i 72%. Imidlertid krevde 19% av pasientene ytterligere kirurgisk inngrep. Ifølge symposiet om perkutan nukleotomi, holdt i 1989, oppdaget mange eksperter at resultatene av inngrepet i 1/3 ble ansett som utilfredsstillende og tvunget til å ty til gjentatte "bredere" operasjoner. Perkutan nukleotomi har ingen effekt på diskavvikling, dens migrasjon, samt på degenerativ stenose i ryggraden. Bruk av perkutan nukleotomi er heller ikke anbefalt hos personer eldre enn 40 år med utprøvde degenerative endringer i ryggraden. De fleste innenlandske og utenlandske forfattere vurderer indikasjonene på perkutan nukleotomi: radikulært irritativt syndrom, tilbakevendende smertesyndrom, radikulært syndrom med tilstedeværelse av organiske nevrologiske symptomer. Ved å merke fordelene med perkutan nukleotomi, er eksperter av den oppfatning at metoden har flere begrensninger enn indikasjoner. I de senere år har det vært rapporter om punktering intradiskal injeksjon av hurtigherdende plast i de tidlige stadier av osteokondrose, samt endoskopiske perkutane punkterings diskektomi teknikker. Men mens et lite antall meldinger ikke tillater en endelig konklusjon om effektiviteten av disse teknikkene.

6.2.3. Kirurgisk behandling. I degenerative sykdommer i ryggraden er kirurgiske inngrep delt inn i operasjoner utført av de bakre og fremre kirurgiske tilnærmingene.

For dekomprimering av nerverøttene og deres membraner ved den bakre tilnærming, blir tilnærmingen utført ved å bryte integriteten til ryggradenes bakre beinlegamentstrukturer - forskjellige laminektomialternativer utføres. Sequestrectomy ble foreslått i 1939 av I. Lowe. Oppgaven med kirurgisk inngrep er fjerning av den utfelte delen av intervertebralskiven (sekvestreren), som oppnås ved å eliminere kompresjonen av nevrale elementer i ryggraden. Ved å eliminere manifestasjoner av smertefullt kompresjonsrotsyndrom, fører operasjonen ikke til klinisk kur. Sannsynligheten for re-deponering av skivevev i vertebralkanalen og tilbakevending av diskoradikulær konflikt forblir høy. Ifølge ulike data kan antallet uønskede utfall nå 50%. Diskektomi utviklet av V. Dandy i 1942. I tillegg til å fjerne den fallne delen, foreslo V. Dandy å bruke en akutt bein skje for å fjerne alt vev fra den berørte intervertebrale disken.

Med utvikling av mikrokirurgisk teknologi av laminektomi har det blitt mulig å erstatte med forskjellige opsjoner for delvis reseksjon av bakre spinalstrukturer under lokal dekompresjon (hemilaminektomi, interlaminektomi, interstitial fenestrasjon, etc.). Ulempen ved operasjonen er tap av høyden på intervertebralskiven og endringen i det anatomiske forholdet i det berørte segmentet. Den andre ulempen er upålitigheten av fibrøs fusjon mellom vertebrale legemer og, som et resultat av belastningen, forekomsten av postoperativ ustabilitet. Til tross for tilstandsradikal naturen, er operasjonen hyppigst i nevrokirurgiske og ortopediske sykehus. Imidlertid sier nesten alle anerkjente vertebrologer at de langsiktige resultatene av kirurgisk behandling er mye verre enn de nærmeste. Ifølge materialene til ulike forfattere, varierer de fordelaktige resultatene av diskektomi i området fra 50 til 85%, når spinalfusjon utføres, ligger denne indeksen fra 33 til 95%. Fra 3 til 15% av pasientene er nødt til å re-operere. For å eliminere ovennevnte ulemper foreslo R. Clovard i 1951 en metode for dannelsen av en intervertebral benblokk fra den bakre tilnærming. For å gjøre dette, etter at du har fjernet platen gjennom et hull i de ytre lagene i den fibrøse ringen, plasseres en beingraft i interbody-rommet. Dette gir deg mulighet til å opprettholde høyden på intervertebralplassen, forholdene opprettes for dannelsen av knogleblokker. I.Love og R..Sikar foreslåtte metoder for å supplere fjerning av platen med forskjellige varianter av bakre osteoplastikk ved hjelp av strukturen til det bakre støttekomplekset. Teknikken har fått stor popularitet på grunn av lav skade og relativ enkel utførelse. Når man merker den lave beinreparative evnen til bakre ryggraden, opplyser mange forfattere en betydelig andel av pseudoartrose etter å ha utført beingrafting på baksiden 25-35%.

For å sikre pålitelig fiksering av de opererte segmentene, opprettes betingelser for dannelse av en beinblokk og tidlig rehabilitering av pasienter med osteoplastiske operasjoner ved fiksering med et metallimplantat. Forskjellige typer nedsenkbare og eksterne metallstrukturer i form av distraktorer, plater, stenger, pedicle systemer benyttes. Introduksjonen til den kliniske praksisen til Roy-Camille i 1970 av teknikken for transpedikulær spinalfiksering gjorde det mulig å anvende de "bakre" operasjonsmetodene på lumbosakral ryggrad, mest mulig tilstrekkelig slik at ryggraden stabiliseres på dette nivået. I dag er spesialiserte systemer av ryggraden i ryggmargen mye brukt: Diapason, 2S-Strykerimplantater; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinal system-Aesculap, USA-system - Mathys Medical LTD, etc.

Muligheten for å bruke metalkonstruksjon er begrunnet ved at den eliminerer patologisk mobilitet i ustabile segmenter, gir optimale forhold for dannelsen av en beinblokk, forhindrer utvikling av transplantasjonspseudoartrose, bidrar til tidlig aktivering av pasienter uten langvarig bruk av korsett.

For å fullstendig fjerne den patologiske platen og danne den fremre beinblokken, utføres anterior tilgang operasjoner. Den første operasjonen på de ventrale delene av ryggraden, den lumbosakrale spinalfusjonen ble utført i 1906. i Tyskland W. Muller, ved hjelp av transperitoneal tilgang. I vårt land er V.D. betraktet som pioner for operasjonen på den fremre ryggraden. Chaklin, som utviklet seg i 1931. ekstraperitoneal tilgang til kroppene av lumbale vertebrae. I 1959, J.L. Tsivyan tilbød en total diskektomi og anterior kile kropp. GS Yumashev og M.E. Furman ble tilbudt diskektomi med fremre "fenestrated" fusjon. Operasjoner er blant de mest radikale, som gjør det mulig å bevare høyden på intervertebrale rom, for å utføre tilbaketrekking av leddprosessene, som fører til korreksjon av de anatomiske forholdene i det berørte vertebrale segmentet, for å skape optimale forhold for dannelsen av benblokk.

Siden en degenerativ lesjon er preget av mangel i arteriell blodtilførsel til de berørte segmentene, er metoder for fremre ikke-fri korororose blitt foreslått. Men ifølge en rekke spesialister er operasjoner ikke uten viktige mangler. Å være et komplekst operasjonsverktøy, er de kun tilgjengelig for spesialiserte sykehus. Dette tilrettelegges ved anatomisk vanskelig tilgang til den ventrale overflaten av ryggraden. Risikoen for mulige komplikasjoner begrenser operasjonernes popularitet. Selv i erfarne hender er oppgaven med å fjerne sekvestrerte intervertebrale diskfragmenter fra fronttilgangen noen ganger vanskelig. I dette tilfellet fører virkningen av komprimeringsradikopati som ikke elimineres til utilfredsstillende behandlingsresultater. Primærstabiliserende spinalfusjon av A. A. Korzhu og N.I. Efyuku innebærer bruk av keramiske endoprotese. Bruken av sistnevnte, samt ventrale stabiliserende strukturer, eliminerer behovet for langvarig sengestøtte. For tiden brukes spesialiserte fremre spinalfikseringssystemer (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, etc.). Nikkel-titan og keramiske implantater har funnet utbredt bruk.

Kombinere de positive aspektene ved anterior og posterior dekompresjon blir teknikker for kombinert eller sirkulær fusjon utført i ett eller to trinn påført.

De siste årene har blitt rapportert om bruk av hurtigherdende polymerer og funksjonelle proteser i intervertebrale disker. For øyeblikket er antall kliniske observasjoner små, og resultatene er fremdeles ikke overbevisende.

6.2.4 Komplikasjoner. Årsaker til uønskede utfall under kirurgisk behandling er: lateral stenose i ryggraden (57-58%), sentral stenose (7-14%), klebende arachnoiditt (6-16%), gjentakelse av en herniated intervertebral disk (12-16%), epidural fibrose (Opptil 5%), diagnostisk feil (opptil 5%), progression av degenerative dystrofiske forandringer (opptil 5%).

Ifølge russiske forfattere, når frekvensen av komplikasjoner i den umiddelbare postoperative perioden 15%. Komplikasjoner inkluderer hematomer, suppurasjoner av postoperative sår av lungebetennelse, trombose og emboli, akutt urinretensjon, intestinal parese (Yumashev G.S. et al., 1984). Ifølge Deyo et al. (1992), som analyserte dataene på mer enn 18 tusen operasjoner på lumbale ryggraden i USA, var den totale frekvensen av postoperative komplikasjoner 9,1%, dødelighet - 0,07%. Forekomsten av komplikasjoner i spinalkanalstenose var 14,4%, spinal ustabilitet var 12,8%, og med en hernia på en intervertebral plate, 5,7%. De mest utbredte ikke-spesifikke komplikasjonene var 2,5%, uhellskader, intraoperativ blødning - 1,6%, hematom og postoperativ blødning - 1%, mekaniske og smittsomme komplikasjoner forbundet med implantatet - 1%, komplikasjoner i mage-tarmkanalen, urinveisystemet og respiratoriske komplikasjoner utgjorde 0,9%. Postoperative infeksjoner markerte 0,4% av operasjonen.

Den militære-medisinske undersøkelsen av pasienter med degenerative dystrofiske sykdommer i ryggraden utføres i samsvar med artikkel 66 i forskriftene om militær-medisinsk ekspertise - bekreftelse fra russiske forsvarsminister nr. 315-1995. (Oppløsninger fra Russlands regjering nr. 390-95). De ledende faktorene i ekspertvurdering er de objektive dataene for strålestudier av ryggraden, amplituden av bevegelser av livmorhalsen, thorax og lumbale ryggrad, samt arten av smertsyndromet.